Niercelcarcinoom (nierkanker)

Medische informatie

Versie:
1.1
Publicatiedatum:
14 februari 2020
Auteur(s):
Dr. R.S. (Roos) van Rijn , Dr. M.B. Polee; dr. G. Bouma

Achtergrondinformatie

Nierkanker komt jaarlijks voor bij ongeveer 2000 mensen in Nederland. Genezing is mogelijk indien de tumor volledig verwijderd kan worden met operatie, dit dient altijd als eerste te worden nagegaan. Een beperkt lokaal recidief wordt in het algemeen opnieuw in opzet genezend gereseceerd. In sommige gevallen kan het zijn dat er sprake is van een solitaire uitzaaiing die resectabel is. Over het algemeen zal in dat geval resectie van de uitzaaiing worden verricht omdat langdurige overleving bij deze patiënten hierna mogelijk is en soms zelfs genezing. Als alternatief wordt op een solitaire metastase die niet goed resectabel is hoge dosis radiotherapie gegeven. Bij patiënten in een goede conditie met een lang ziektevrij interval na nefrectomie kan metastasectomie overwogen kan worden bij: een solitaire of goed te bereiken pulmonale metastase(n) danwel resectabele solitaire of beperkte intra-abdominale metastase(n). Bij patiënten in een goede conditie met een partiële respons van een beperkt aantal metastase(n) na immuuntherapie kan metastasectomie overwogen worden.

 

Verder wordt bij uitzaaiingen op afstand in Nederland geen standaard palliatieve nefrectomie verricht met als doel tumorbulk weg te nemen en door immunogeen effect ervan tevens levensverlenging te bewerkstelligen, dit is namelijk niet bewezen. Bij hematurie uit de niertumor heeft embolisatie van de tumor de voorkeur. Bij pijnlijke uitzaaiingen kan radiotherapie of Radiofrequentie-ablatie (RFA) overwogen worden. Bij hersenmetastasen dient resectie, stereotactische en of whole brain radiotherapie overwogen te worden.

 

De volgende informatie gaat over de systemische behandeling van nierkanker.  Systemische therapie wordt gegeven bij irresectabele tumoren en/of uitzaaiingen op afstand. Aangezien er dan geen genezing meer mogelijk is, is het een palliatieve behandeling. Het doel hiervan is om een zo lang mogelijke controle te houden over de groei van de tumor en uitzaaiingen en hiermee het leven te verlengen met zoveel mogelijk behoud van kwaliteit.

 

In geval van gemetastaseerd niercelcarcinoom wordt bij de mogelijke behandeling ervan onderscheid gemaakt tussen 3 verschillende prognostische groepen die worden geselecteerd op grond van de IMDC criteria. Daarbij kijken we naar de volgende risicofactoren:

  • periode tussen stellen diagnose nierkanker en vaststellen van uitzaaiingen is korter dan 1 jaar
  • karnofski performance score < 80%
  • anemie
  • hypercalciëmie
  • verhoogd aantal neutrofiele granulocyten
  • trombocytose

 

We onderscheiden dan 3 verschillende risicogroepen:

  1. good prognosis, er is geen enkele risicofactor, mediane overlevingsduur is 43 maanden
  2. intermediate prognosis, er zijn 1 of 2 risicofactoren, mediane overlevingsduur is 22 maanden
  3. poor prognosis, er zijn 3 of meer risicofactoren, mediane overleving is 8 maanden

 

Bij de keuze van systemische behandeling in palliatieve setting wordt rekening gehouden met de prognostische groep. Volgens de landelijke richtlijn dient systemische behandeling van nierkanker in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden.

 

In overleg met de patiënt zal worden besloten of er tot een behandeling wordt overgegaan. Als de ziekte een rustig beloop heeft kan soms worden gekozen om eerst af te wachten. Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van uitgezaaid nierkanker, met name door de komst van immunotherapie. Met immunotherapie proberen we de eigen afweer van het lichaam aan te passen zodat de eigen lichaamscellen de kanker proberen te bestrijden. De medicijnen ipilimumab, nivolumab, en prembrolizumab vallen hier onder, het zijn infuusbehandelingen. Bijwerkingen van deze behandeling zijn steeds het gevolg van versterkte immuunrespons tegen goede eigen lichaamscellen en kunnen dan auto-immunziektes tot gevolg hebben zoals huidafwijkingen (dermatitis), diarree (colitis), leverontsteking (hepatitis), longontsteking (pneumonitis) en ontsteking endocriene organen (thyreoïditis of hypofysitis).

Behandeling van deze bijwerkingen bestaat meestal uit hoge dosering prednison, maar voor elke bijwerking zijn er flow-schema’s waarin de behandelopties staan.

Daarnaast zijn er een groot aantal medicijnen (pillen) die werken als tyrosinekinaseremmers (TKI’s) en die meer invloed hebben op de bloedvatvorming van nierkanker. Deze medicijnen hebben andere mogelijke bijwerkingen zoals, verminderde smaak, vermoeidheid, diarree. Indien bijwerkingen optreden wordt de behandeling met pillen soms even onderbroken en wordt daarna de dosering verlaagd.

 

Op dit moment is de standaardbehandeling van nierkanker in de ‘good prognosis group’ een behandeling met een TKI, zoals cabozantinib, pazopanib, sunitinib en tivozanib. De keuze voor één van deze medicijnen kan worden beïnvloed door de conditie van de patiënt, co-morbiditeit en comedicatie. Van deze middelen lijkt cabozantinib iets sterker te werken maar dit middel geeft ook gemiddeld meer bijwerkingen zodat ook vaak voor andere TKI’s wordt gekozen.

 

De voorkeursbehandeling voor patiënten in zowel de ‘intermediate group’ en ‘poor prognosis group’ bestaat uit een combinatie van ipilumimab en nivolumab. Indien patiënten een auto-immuunziekte hebben of van zichzelf al prednison gebruiken dan is deze behandeling soms niet mogelijk en wordt er toch gekeken naar een behandeling met een TKI.

 

Voor alle behandelingen geldt dat de behandeling wordt gecontinueerd zolang er geen progressie van de ziekte is aangetoond en zolang de ziekte voldoende wordt verdragen. Indien er progressie is opgetreden na immunotherapie zal er gestart worden met een TKI. Indien er progressie is opgetreden nadat in de eerstelijn een TKI werd toegediend kan in de tweedelijn worden gestart met nivolumab. Voor de derde- en volgende lijn van behandeling komen alleen de TKI’s in aanmerking omdat dan al immunotherapie is geprobeerd. Eén van de opties is dan oook nog de combinatie lenvatinib/everolimus.

 

Volgens de landelijke richtlijn dient systemische behandeling van nierkanker in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden.

 

Zie verder: http://www.oncoline.nl/niercelcarcinoom

Standaardbehandelingen

Sunitinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

sunitinib

1d.d. 50 mg *

p.o.

1 t/m 28**

Duur cyclus (dagen)

42 dagen

Aantal cycli

tot voldoende respons

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* Dosering wordt aangepast in stappen van 12,5 mg tussen 25 en 75 mg afhankelijk van werking versus toxiciteit.

** Schema van een cyclus kan worden aangepast naar twee weken op en een week rust, gevolgd door twee weken op en een week rust afhankelijk van  het  verdragen door patiënt; overwogen kan worden 37.5 mg continue, indien het klassieke schema minder goed wordt verdragen.

Pazopanib

Medicament

Dosis

Route

Dag

pazopanib

800 mg per dag*

p.o.

continu

Duur cyclus (dagen)

continu

Aantal cycli

Tot voldoende respons

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* De dosering wordt verlaagd in stappen van 200 mg bij toxiciteit tot de juiste verdraagzame dosis.

Temsirolimus

Medicament

Dosis

Route

Dag

temsirolimus

25 mg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

7

Aantal cycli

Tot progressie

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Optioneel tweedelijns behandeling

Nivolumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Nivolumab

3 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Aantal cycli

Tot progressie, niet-acceptabele toxiciteit of complete respons (na tenminste 24 weken behandeling). Maximale behandelduur 24 maanden.

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Deze behandeling dient geregistreerd te worden bij de WIN-O

Cabozantinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

Cabozantinib

1 d.d. 60 mg

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

Continue

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Nierkanker

Lenvatinib/Everolimus

Medicament

Dosis

Route

Dag

Everolimus

Lenvatinib

1 d.d. 5 mg*

1 d.d. 18 mg

p.o.

p.o.

continu

Duur cyclus (dagen)

continue

Aantal cycli

Tot progressie

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

Bij bijwerkingen kan gekozen worden om de Lenvatinib te verlagen naar 14, 10 of 8 mg. Ook kan er voor worden gekozen om de Everolimus om de dag te doseren.

Optioneel derdelijns behandeling en daarna

Indien in de tweede lijn behandeling met Nivolumab werd toegepast kan in de derde lijn worden gekozen voor Cabozantinib of Lenvatinib/Everolimus. Indien nog geen Nivolumab is toegediend kan dit in de derde lijn worden toegediend. De daaropvolgende lijnen behandeling kunnen bestaan uit herhalen van bijvoorbeeld sunitinib als dit eerder effectief was of een van de andere werkzame tyrosinekinaseremmers. Dit is met name geschikt voor patiënten die een gunstige respons hebben gehad in eerdere behandellijnen.