Niercelcarcinoom (nierkanker)

Medische informatie

Versie:
1.0
Publicatiedatum:
2 december 2017

Achtergrondinformatie

Nierkanker komt jaarlijks voor bij ongeveer 2000 mensen in Nederland. Genezing is mogelijk indien de tumor volledig verwijderd kan worden met operatie, dit dient altijd als eerste te worden nagegaan. Een beperkt lokaal recidief wordt in het algemeen opnieuw in opzet genezend gereseceerd. In sommige gevallen kan het zijn dat er sprake is van een solitaire uitzaaiing die resectabel is. Over het algemeen zal in dat geval resectie van de uitzaaiing worden verricht omdat langdurige overleving bij deze patiënten hierna mogelijk is en soms zelfs genezing. Als alternatief wordt op een solitaire metastase die niet goed resectabel is hoge dosis radiotherapie gegeven. Bij patiënten in een goede conditie met een lang ziektevrij interval na nefrectomie kan metastasectomie overwogen kan worden bij: een solitaire of goed te bereiken pulmonale metastase(n) danwel resectabele solitaire of beperkte intra-abdominale metastase(n). Bij patiënten in een goede conditie met een partiële respons van een beperkt aantal metastase(n) na immuuntherapie kan metastasectomie overwogen worden.

 

Verder wordt bij uitzaaiingen op afstand in Nederland geen standaard palliatieve nefrectomie verricht met als doel tumorbulk weg te nemen en door immunogeen effect ervan tevens levensverlenging te bewerkstelligen, dit is namelijk niet bewezen. Wel is er een meerwaarde van tumor-nefrectomie ingeval van de indicatie tot behandeling met Interferon (IFN) bij goede WHO Performance Status.. Bij hematurie uit de niertumor heeft embolisatie van de tumor de voorkeur. Bij pijnlijke uitzaaiingen kan radiotherapie of Radiofrequentie-ablatie (RFA) overwogen worden. Bij hersenmetastasen dient resectie, stereotactische en of whole brain radiotherapie overwogen te worden.

 

De volgende informatie gaat over de systemische behandeling van nierkanker. Soms wordt systemische therapie met een (TyrosineKinaseRemmer) (TKI) in een opzet curatieve setting toegepast als inductietherapie, zoals verderop wordt toegelicht. Systemische therapie wordt echter met name gegeven bij irresectabele tumoren en/of uitzaaiingen op afstand. Aangezien er dan geen genezing meer mogelijk is, is het een palliatieve behandeling. Het doel hiervan is om een zo lang mogelijke controle te houden over de groei van de tumor en uitzaaiingen en hiermee het leven te verlengen met zoveel mogelijk behoud van kwaliteit.

 

In geval van op afstand gemetastaseerd nierkanker is bekend dat uitzaaiingen in bot, lever en hersenen een slechtere prognose geven dan andere lokalisaties. Prognostisch zijn verder de Motzer criteria van toepassing. Door middel van de 5 variabelen geïdentificeerd door Motzer kunnen patiënten worden ingedeeld in 3 prognostische categorieën: LDH>1,5x UL =1 punt, Hb onder LL= 1 punt, gecorrigeerd calcium >2,5 mmol/L= 1 punt, interval metastasen <1 jaar na eerste diagnose = 1 punt, Karnofsky <80 = 1 punt.

  • gunstige categorie, 0 punten, 25% van de patiënten behoort tot deze categorie. De mediane overleving is 20 maanden.
  • intermediaire risicogroep, 1-2 punten, 53% van de patiënten. De mediane overleving is 10 maanden
  • ongunstige categorie, >=3 punten, 22%. De mediane overleving is 4 maanden.

 

Bij de keuze van systemische behandeling in palliatieve setting wordt rekening gehouden met de prognostische groep. Volgens de landelijke richtlijn dient systemische behandeling van nierkanker in een gespecialiseerd centrum plaats te vinden.

 

Zie verder: http://www.oncoline.nl/niercelcarcinoom

Behandelingen curatief/neoadjuvant

Er is vooralsnog geen bewijs voor een betere kans op genezing door radiotherapie of medicamenteuze (neo-)adjuvante) therapie voor of na de operatie. Ook bij hoog-risico tumoren is observatie standaard na nefrectomie. Wel kan in geval van locoregionaal uitgebreide en primair niet resectabele tumoren overwogen worden om inductiebehandeling met een TKI te geven om eventueel bij respons tot resectie over te kunnen gaan. De keuze en dosering van de TKI is gelijk aan die voor eerstelijns gemetastaseerde ziekte (zie schema’s verderop).

Standaardbehandelingen

Sunitinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

sunitinib

1d.d. 50 mg*

p.o.

1 t/m 28**

Duur cyclus (dagen)

42 dagen

Aantal cycli

42 dagen

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* Dosering wordt aangepast in stappen van 12,5 mg tussen 25 en 75 mg afhankelijk van werking versus toxiciteit.

** Schema van een cyclus kan worden aangepast naar twee weken op en een week rust, gevolgd door twee weken op en een week rust afhankelijk van  het  verdragen door patiënt; overwogen kan worden 37.5 mg continue, indien het klassieke schema minder goed wordt verdragen.

Pazopanib

Medicament

Dosis

Route

Dag

pazopanib

800 mg per dag*

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

continue

Aantal cycli

tot voldoende respons

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* De dosering wordt verlaagd in stappen van 200 mg bij toxiciteit tot de juiste verdraagzame dosis.

** In de eerste 6 weken dienen de leverenzymen elke 2 weken gecontroleerd te worden.

Behandelingen palliatief

Eerstelijns palliatieve behandeling

Patiënten met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom met een gunstige of intermediaire prognose na nefrectomie kunnen worden behandeld met pazopanib of sunitinib. Aangezien er een verschil is in bijwerkingen en toediening moet deze keuze op basis van de individuele patiënt worden gemaakt. In diverse studies lijkt het bijwerkingen profiel van pazopanib wat gunstiger.

 

Bij patiënten met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom en een slechte prognose volgens MSKCC-criteria kan eventueel behandeling gestart worden met een eerstelijns mTOR remmer in de vorm van temsirolimus. Indien de conditie het toe laat lijkt behandeling met pazopanib of sunitinib ook voor deze groep patienten de voorkeur te hebben.

 

Chemotherapie en hormonale therapie worden als niet effectief beschouwd. Er kan geen aanbeveling worden gegeven over de behandeling van patiënten met niet-heldercellig niercelcarcinoom.

Tweedelijns palliatieve behandeling

Nadat progressie is opgetreden op eerstelijns behandeling met een Pazopanib of Sunitinib zijn er een groot  aantal medicamenten die geregistreerd zijn voor behandeling in de tweede lijn. De meest recente onderzoeken tonen aan dat Nivolumab, Cabozantinib e de combinatie Lenvatinib/everolimus de meest effectioeve behandeling bieden. Deze middelen zijn onderling niet met elkaar vergeleken. De keuze kan bepaald worden door de conditie en co-morbiditeit van de patient, de co-medicatie, het ziektebeloop en de respons op de eerste lijn therapie.  Bijwerkingen van nivolumab zijn immuungerelateerd, over het algemeen wordt de behandeling goed verdragen. Voor Nivolumab geldt dat respons soms pas laat op treedt, na 3 maanden wordt ook soms pseudo-progressie gezien. Bij een snel verlopende ziekte kan daarom gekozen worden voor een van de andere opties.

Daarnaast valt behandeling in studieverband te overwegen. Zie voor actuele studies: http://stichtingduos.nl/ of http://www.win-o.nl/klinische-studies/niercelcarcinoom-trials.

Standaardbehandelingen

Sunitinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

sunitinib

1d.d. 50 mg *

p.o.

1 t/m 28**

Duur cyclus (dagen)

42 dagen

Aantal cycli

tot voldoende respons

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* Dosering wordt aangepast in stappen van 12,5 mg tussen 25 en 75 mg afhankelijk van werking versus toxiciteit.

** Schema van een cyclus kan worden aangepast naar twee weken op en een week rust, gevolgd door twee weken op en een week rust afhankelijk van  het  verdragen door patiënt; overwogen kan worden 37.5 mg continue, indien het klassieke schema minder goed wordt verdragen.

Pazopanib

Medicament

Dosis

Route

Dag

pazopanib

800 mg per dag*

p.o.

continu

Duur cyclus (dagen)

continu

Aantal cycli

Tot voldoende respons

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

* De dosering wordt verlaagd in stappen van 200 mg bij toxiciteit tot de juiste verdraagzame dosis.

Temsirolimus

Medicament

Dosis

Route

Dag

temsirolimus

25 mg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

7

Aantal cycli

Tot progressie

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Optioneel tweedelijns behandeling

Nivolumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Nivolumab

3 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Aantal cycli

Tot progressie, niet-acceptabele toxiciteit of complete respons (na tenminste 24 weken behandeling). Maximale behandelduur 24 maanden.

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Deze behandeling dient geregistreerd te worden bij de WIN-O

Cabozantinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

Cabozantinib

1 d.d. 60 mg

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

Continue

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Nierkanker

Lenvatinib/Everolimus

Medicament

Dosis

Route

Dag

Everolimus

Lenvatinib

1 d.d. 5 mg*

1 d.d. 18 mg

p.o.

p.o.

continu

Duur cyclus (dagen)

continue

Aantal cycli

Tot progressie

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

nierkanker

Toelichting

Bij bijwerkingen kan gekozen worden om de Lenvatinib te verlagen naar 14, 10 of 8 mg. Ook kan er voor worden gekozen om de Everolimus om de dag te doseren.

Optioneel derdelijns behandeling en daarna

Indien in de tweede lijn behandeling met Nivolumab werd toegepast kan in de derde lijn worden gekozen voor Cabozantinib of Lenvatinib/Everolimus. Indien nog geen Nivolumab is toegediend kan dit in de derde lijn worden toegediend. De daaropvolgende lijnen behandeling kunnen bestaan uit herhalen van bijvoorbeeld sunitinib als dit eerder effectief was of een van de andere werkzame tyrosinekinaseremmers. Dit is met name geschikt voor patiënten die een gunstige respons hebben gehad in eerdere behandellijnen.