Rectumcarcinoom (endeldarmkanker)

Medische informatie

Versie:
2.2
Publicatiedatum:
22 februari 2017

Behandelingen (neo-)adjuvant

De huidige behandeling voor patiënten met een locaal uitgebreid rectumcarcinoom bestaat uit een lange voorbestraling van 5 weken gecombineerd met chemotherapie. Daarna volgt operatieve verwijdering middels een Totale Mesorectale Excisie (TME). Hierbij is de lokaal recidief kans laag, maar de kans om metastastasen op afstand is rond de 50%. In tegenstelling tot het coloncarcinoom wordt bij het rectumcarcinoom geen overlevingswinst gezien van aanvullende chemotherapie. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat na de TME operatie het lang duurt voordat de aanvullende chemotherapie gegeven kan worden. Het is namelijk bekend bij het coloncarcinoom dat na de operatie te lang wachten met starten van de chemotherapie het overlevingsvoordeel ook verdwijnt.

Standaardbehandelingen (neo-)adjuvant

Zie ook: www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom

 

Alle patiënten met een rectumcarcinoom dienen preoperatief in een multidisciplinair oncologisch overleg besproken te worden.

Voor het laag risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N0, extramurale invasie tot ≤5 mm, afstand tot de MRF >1 mm), dient chirurgie volgens TME principe zonder neoadjuvante radiotherapie te worden beschouwd als de standaard.

Voor het hoog risico en lokaal vergevorderd rectumcarcinoom (cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm of cT4, en/of hoge mate van waarschijnlijkheid op 4 of meer positieve lymfklieren binnen het mesorectum of positieve lymfklieren buiten het mesorectum op basis van MRI) dient neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie te worden beschouwd als de standaard.

 

Voor het intermediair risico resectabel rectumcarcinoom (cT1-3N1 of cT3N0 met extramurale invasie >5 mm, afstand tot de MRF >1 mm) dient kortdurende preoperatieve bestraling (25 Gy in fracties van 5 Gy) voorafgaand aan TME chirurgie te worden overwogen.

Gezien de onzekerheid van het klinische N-stadium verdient het aanbeveling de voor- en nadelen van de neoadjuvante radiotherapie nadrukkelijk met de patiënt te bespreken.

 

Als alternatief voor chemoradiotherapie bij bijvoorbeeld hoge leeftijd of comorbiditeit kan een kort schema (25 Gy in fracties van 5 Gy) worden overwogen, met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

Op basis van beschikbare data kan er geen eenduidige aanbeveling gedaan worden ten aanzien van het tijdsinterval tussen einde chemoradiotherapie en chirurgie. Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken.

 

De afstand tot de MRF van het primaire rectumcarcinoom is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.

Schematische weergave indicatie neo-adjuvante behandeling

Tumorstadium (op MRI gestadieerd)

Neo-adjuvante behandeling

cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie;

afstand tot de MRF >1 mm

Geen

cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie;

afstand tot de MRF >1 mm

5×5 Gy pre-operatieve radiotherapie

cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm

en/of

cN2 / extramesorectale pathologische klieren (elke N)

Chemoradiotherapie

Capecitabine i.c.m. radiotherapie

Medicament

Dosis

Route

Dag

Capecitabine

1000 mg/m2

p.o.

1-15 en 25-38

OF:

Capecitabine

825 mg/m2

p.o.

Op de dagen van RT continu dag 1-35 (ook in weekend)

Duur cyclus (dagen)

38 dagen

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

Neo-adjuvant bij operabel lokaal uitgebreid rectumcarcinoom

Toelichting

De standaard is capecitabine vanaf dag 1 van de bestraling tot en met de laatste dag van de bestraling, waarbij patiënten in het weekend door gaat met de capecitabine.

 

Bij de minder vitale patiënt kan een dosering van 850 mg/m2 worden gegeven alleen op de dagen van de RT (alleen werkdagen).

Standaardbehandelingen – neoadjuvant – bij mogelijk resectabele levermetastasen

De keuze van systemische therapie bij het gemetastaseerde rectumcarcinoom wordt vooral bepaald door onderscheid te maken tussen patiënten met:

  1. primair resectabele metastasen (doel van behandeling: curatie)
  2. primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen na voldoende respons op systemische therapie (doel van behandeling: curatie)
  3. permanent irresectabele metastasen (doel van behandeling: levensverlenging met behoud of verbetering van kwaliteit van leven).

 

In de multidisciplinaire bespreking moet duidelijk worden gemaakt in welke categorie de patiënt valt.
Indien patiënt levermetastasen heeft en een (lokaal uitgebreid) rectumcarcinoom kan behandeling volgens het M1 schema worden overwogen. Patiënten krijgen dan eerst 5 x 5 gy radiotherapie en sataten dan ongeveer 2 weken later met Capecitabine, Ozaliplatin en Bevacizumab. Na 3 en 6 kuren evaluatie en ook steeds bespreking in het MDO om juiste moment van chirurgie te bepalen. Indien het de bedoeling is dat patiënten direct na de chemotherapie worden geopereerd dan moet de laatste bevacizumab niet worden toegediend.

 

Bij primair resectabele levermetastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie niet als standaard beschouwd. Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/III coloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.

Bij primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen gaat de voorkeur uit naar een combinatiechemotherapie met een fluoropyrimidine en oxaliplatin of irinotecan met daaraan toegevoegd bevacizumab. Bij patiënten met een RAS-wild type tumor kan ook een anti-EGFR therapie worden gekozen in plaats van bevacizumab.

B-CAPOX

Medicament B-CAPOX

Dosis

Route

Dag

bevacizumab

7,5 mg/kg

i.v.

1

oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

capecitabine

1000 mg/m2

p.o.

1-14

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen

Maximaal 6 kuren oxaliplatin

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd rectumcarcinoom

B-FLOX

Medicament B-FLOX

Dosis

Route

Dag

bevacizumab

7,5 mg / kg

i.v.

1

5-FU

425 mg/m2

p.o.

1,8 en 15

folinezuur

20 mg/m2

i.v.

1,8 en 15

oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd coloncarcinoom

B-FOLFOX

Medicament B-FOLFOX

Dosis

Route

Dag

bevacizumab

7,5 mg/kg

i.v.

1

oxaliplatin

85 mg/m2

i.v.

1

foliumzuur

5-Fluorouracil 400 mg/m2

400mg/m2

400mg/m2 (bolus)

i.v.

1

5-fluorouracil

2400mg/m2

i.v.

Continu in 46 uur.

Duur cyclus (dagen)

14

Aantal cycli

Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd rectumcarcinoom

Behandelingen adjuvant

Toelichting

Er is onvoldoende bewijs voor adjuvante behandeling met chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

Behandeling palliatief

Bij permanent irresectabele metastasen kan naast combinatiechemotherapie met bevacizumab ook worden gekozen voor fluoropyrimidine monotherapie in combinatie met bevacizumab. De chemotherapie en bevacizumab wordt gecontinueerd tot progressie of onacceptabele bijwerkingen. Behandelpauzes kunnen worden overwogen. Oxaliplatin wordt wel altijd na 6 kuren gestaakt.

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5-FU-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden. In de derde lijn kan combinatiechemotherapie met oxaliplatin en een fluoropyrimidine preparaat worden toegediend als in de eerste lijn oxaliplatin nog niet was toegediend.

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart. Verder kan bij fitte patiënten met eerder goede respons herhaling van eerdere succesvolle chemotherapie worden overwogen. Nieuwe middelen zoals regorafenib en aflibercept zijn niet positief beoordeeld door de commissie BOM en worden niet voorgeschreven.

Studies / Named Patient Programs

CAIRO 5

Dit is een gerandomiseerde fase 3 studie naar behandelingsstrategieën voor patiënten met darmkanker met uitzaaiingen in alleen de lever, welke (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische behandeling.

 

Zie voor meer informatie: http://dccg.nl/trial/cairo5

1e lijns behandeling

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

B-CAPOX

Medicament B-CAPOX

Dosis

Route

Dag

Bevacuzimab

7,5 mg / kg

i.v.

1

Capecitabine

2 d.d. 1000 mg/m2

p.o.

1-15

Oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

M1 schema

B-FLOX

Medicament B-FLOX

Dosis

Route

Dag

Bevacuzimab

7,5 mg / kg

i.v.

1

5-FU

425 mg/m2

p.o.

1,8 en 15

Folinezuur

20 mg/m2

i.v.

1,8 en 15

Oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

M1 schema

B-FOLFOX

Medicament B-FOLFOX

Dosis

Route

Dag

bevacizumab

7,5 mg/kg

i.v.

1

oxaliplatin

85 mg/m2

i.v.

1

foliumzuur

5-Fluorouracil 400 mg/m2

400mg/m2

400mg/m2 (bolus)

i.v.

1

5-fluorouracil

2400mg/m2

i.v.

Continu in 46 uur.

Duur cyclus (dagen)

14

Aantal cycli

Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen, maximaal 9 kuren oxaliplatin.

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd rectumcarcinoom

B-capecitabine

Medicament B-Cap

Dosis

Route

Dag

bevacizumab

7,5 mg/kg

i.v.

1

capecitabine

2 d.d. 1250 mg/m2

p.o.

1-14

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

Tot progressie of niet acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom, hoofd-halscarcinoom

2e lijns behandeling

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Toelichting

In de tweede lijn kan irinotecan monotherapie of een combinatie 5 fluorouracil-irinotecan worden toegediend. De combinatie irinotecan met capecitabine wordt ontraden.

In de tweede lijn kan opnieuw CAPOX of FLOX worden gegeven bij een PFS van minimaal 6 maanden en acceptabele rest-toxiciteit (m.n. polyneuropathie).

Irinotecan

Medicament Irinotecan

Dosis

Route

Dag

Irinotecan

350 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse

3

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

colorectaal carcinoom

FOLFIRI

Medicament FOLFIRI

Dosis

Route

Dag

irinotecan

180 mg/m2

i.v.

1

folinezuur

200mg/m2

i.v.

1

5-Fluorouracil

400 mg/m2

bolus

 

5-fluorouracil

2400mg/m2

i.v.

Continu in 46 uur.

Duur cyclus (dagen)

14

Aantal cycli

Tot progressie of onacceptabele bijwerkingen

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

CAPOX

Medicament CAPOX

Dosis

Route

Dag

Oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Capecitabine

2 d.d. 1000 mg/m2

p.o.

1-14

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

8

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom

FLOX

Medicament FLOX

Dosis

Route

Dag

5-FU

425 mg/m2

oraal

1,8 en 15

folinezuur

20 mg/m2

i.v.

1,8 en 15

Oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

colorectaal carcinoom

3e lijns behandeling bij wild-type RAS 

Toelichting

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart.

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Panitumumab

Medicament Panitumumab

Dosis

Route

Dag

Panitumumab

6 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Cetuximab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Cetuximab

500 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Irinotecan (indien niet eerder)

Medicament Irinotecan

Dosis

Route

Dag

Irinotecan

350 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse

3

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

colorectaal carcinoom

CAPOX (indien niet eerder)

Medicament CAPOX

Dosis

Route

Dag

Oxaliplatin

130 mg/m2

i.v.

1

Capecitabine

2 d.d. 1000 mg/m2

p.o.

1-14

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

8

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Maag- en slokdarmcarcinoom, colorectaal carcinoom

4e lijns behandeling bij wild-type RAS

Toelichting

Bij patiënten die fit genoeg zijn voor derde/vierde-lijns therapie dient tevoren een RAS-mutatie te worden bepaald. Bij RAS-wildtype kan een anti-EGFR-therapie worden gestart.

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open.

Standaardbehandelingen

Panitumumab (indien niet eerder)

Medicament Panitumumab

Dosis

Route

Dag

Panitumumab

6 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Cetuximab (indien niet eerder)

Medicament

Dosis

Route

Dag

Cetuximab

500 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)