ERnegHERneg (TN)

Medische informatie

Versie:
5.1
Publicatiedatum:
22 februari 2019
Auteur(s):
Dr. H. (Hiltje) de Graaf Dr. B. (Bart) Rikhof Dr. G.J. (Gerrit-Jan) Veldhuis Drs. J. (Jaap) de Boer Dr. Ing. S. (Sjoerd) Hovenga

Behandelingen neo-adjuvant/curatief en adjuvant/curatief

De curatieve behandeling mammacarcinoom bestaat uit een locoregionale behandeling en een systemische behandeling. Bij de systemische behandeling wordt al bij diagnose en in de preoperatieve mammacarcinoombespreking eerst nagedacht of er voor de locoregionale behandeling een indicatie is voor neo-adjuvante systemische behandeling. De indicatie adjuvante systeemtherapie wordt in de postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking definitief vastgelegd en bespreking en uitvoering valt onder hoofdbehandelaarschap internist-oncoloog.

Studiedeelname

Er wordt bij iedere behandeling eerst gekeken of de behandeling in de Friese regio in studieverband kan plaatsvinden, omdat dit voor de vooruitgang bij de behandeling van borstkanker in zijn algemeen en soms ook voor de patiënt zelf voordeel op kan leveren. Er wordt als er geen studie in de Friese regio is of geen standaard behandeling is, gekeken naar mogelijkheden andere landelijke studiedeelname.

Neo-adjuvant

Neo-adjuvante systemische therapie

Bij neo-adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van de zelfde middelen als bij adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Het effect op ziektevrije overleving en totale overleving is niet verschillend. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen en daarmee een borstsparende behandeling mogelijk te maken. Er kan ook een consequentie m.b.t. behandeling okselklieren uit voortvloeien. Het compleet verdwijnen van de tumor en/of lymfeklieren wordt als gunstig gezien.

Verder wordt de term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken chirurgie en maximale lokale behandeling.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium II

  • Neo-adjuvante systemische therapie bij stadium II mammatumoren wordt alleen gegeven als er ten tijde van de diagnose al een indicatie bestaat voor systemische therapie. Dit is bij N+, tumoren > 2cm, HER/neu-positief of triple negatief.
  • Op histologisch biopt: bepalen van ER en PR receptoren en HER/neu
  • Preoperatief nauwkeurig vastleggen van de initiële tumorgrootte en uitbreiding door middel van MRI scan. Screening op afstandsmetastasen d.m.v. PET CT scan bij N+ of grotere (cT3, cT4) N0 tumoren of op indicatie van het mammateam. Echo oksel wordt ook standaard gedaan en indien suspectie LK lymfeklieren (LK) hierbij cytologie LK oksel.
  • Zaadmarkering tumor voor start van de chemotherapie en indien okselklieren klinisch en bij echo negatief: Schildwachtklier (SWK) procedure postoperatief. Als de lymfeklieren positief zijn dan ook zaadmarkering van de okselklier voor start van de chemotherapie.

Voorwaarden voor start van neo-adjuvante therapie stadium III

Neo-adjuvante systemische therapie is geïndiceerd bij locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom (stadium III).

  • Keuze van de systemische therapie is conform bij stadium II
  • cT4 tumoren fotograferen om uitbreiding in de huid vast te leggen

Neo-adjuvante chemotherapie

Voor TN mammacarcinoom wordt een ander schema gekozen, waarbij een grotere kans op een complete respons is. Dit schema bevat carboplatin en ons voorkeursschema begint met carboplatin-paclitaxel en wordt gevolgd door FEC en heet het ANDO schema. Het ANDO schema is even effectief en wat minder toxisch als het ook bestaande ‘omgekeerde sikov schema’, waarbij met dose dense AC gestart wordt en dit gevolgd door carboplatin-paclitaxel. Dit laatste protocol is niet op de FROHON site uitgewerkt. Wel wordt zoveel mogelijk de volledige chemotherapie voor de operatie gegeven.

Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Adjuvant/curatief

Adjuvante systemische therapie

De systemische middelen zijn hetzelfde als bij neoadjuvante systemische therapie gegeven wordt en hebben hetzelfde effect op ziektevrije en totale overleving. Bij de bespreking van het behandelvoorstel met de patiënt en familie wordt tot leeftijd 70 jaar standaard gebruik gemaakt van adjuvant-online en als patiënt dit wil wordt deze prognostische informatie gedeeld.

Patiënten met mammacarcinoom komen postoperatief in aanmerking voor adjuvante chemotherapie als er op 10 jaar ziektevrije > 10% en totale overleving absoluut > 3% winst te halen is. Hiervoor zijn landelijke criteria opgesteld.

Er kan een prognose berekend worden met het programma predict. Bij ERnegHERneg mammacarcinoom is aanvullend een genexpressieprofiel, zoals de Mammaprint® niet van toegevoegde waarde, omdat de indicatie tot behandeling al sterk genoeg is.

Adjuvante chemotherapie

Bij TN wordt een ander neo-adjuvant schema gebruikt. Bij N+ geïndiceerd bij alle patiënten tot 70 jaar. Bij fitte 70+ patiënten (met een ER-receptor negatieve tumor) chemotherapie overwegen. Bij ER, PR en HER/neu kan ook bij een tumor van 0,5-1,0 cm. chemotherapie overwogen worden.

Meerdere chemotherapieschema’s kunnen gebruikt worden en zijn gelijkwaardig qua overlevingswinst. Er is wel een verschil in bijwerkingenprofiel. Standaard wordt 4 x (dose dense) AC-12 x paclitaxel gebruikt. 3 x FEC gevolgd door 3 x docetaxel is een alternatief iets minder effectief schema, die wel wat minder neurotoxiciteit geeft. Bij een pre-existente bekende verminderde cardiale functie wordt voor docetaxel-cyclofosfamide als niet cardiotoxisch-niet anthracycline houdend evenwaardig 3e generatie chemotherapieschema gekozen. Een 2e generatieschema is 4-6 x (dd) AC. AC kan gebruikt worden als de patiënt bekend is met neurotoxiciteit. Een 1e generatie schema is oraal 6 x CMF en dit schema kan gebruikt worden als er sprake is van zowel neurotoxiciteit als een pre-existente bekende verminderde cardiale functie. Alternatief bij niet verdragen tabletten is het iv CMF schema.

Bij een patiënt die geen complete respons op de neo-adjuvante chemotherapie heeft gekregen en het restrisico op recidief is verhoogd, blijkend uit positieve klieren en meestal bij ER-negatief HER-negatief kan adjuvant met 6-8 cycli capecitabine orale chemotherapie behandeld worden Dit is uitgezocht bij een neo-adjuvant schema die antracyclines en Taxoiden bevatte.

Bij patiënten < 40 jaar kan de ovariële functie gespaard worden door LHRH (gosereline 3,6 mg sc 1 x per 4 weken) voor start chemotherapie, te starten en weer te staken enkele maanden na afloop van de chemotherapie.

Timing en volgorde

Chirurgie en systeemtherapie timing en volgorde

Het is belangrijk dat de behandelingen op elkaar aansluiten. Na neo-adjuvante behandeling wordt de operatie > 2 en < 5 weken na de laatste chemotherapie gepland. Immunotherapie kan rond operatie of bestraling door gepland worden.

Bij N0 volgt postoperatief eerst een geïndiceerde bestraling en daarna start de chemotherapie > 2 en < 5 weken gerekend vanaf de laatste bestralingsdatum.

Bij N+ start na de operatie en voor de bestraling de chemotherapie < 5 weken gerekend vanaf de laatste operatiedatum.

Radiotherapie en chemotherapie timing en volgorde

Adjuvante chemotherapie wordt bij N+ voor de radiotherapie en bij N0 na de radiotherapie gestart. Het is belangrijk, dat er minimaal 2 tot 3 weken zit tussen einde bestraling bij borstsparende behandeling en start chemotherapie, maar conform de richtlijnen van de NBCA wel < 5 weken. De NBCA heeft deze indicator vanaf 2014 verruimd en als volgt gedefinieerd; “Percentage patiënten met een wachttijd van ≤ 5 weken tussen radiotherapie en aanvang adjuvante chemotherapie”. Er wordt bij de bestraling namelijk een hypofractioneringsschema met geïntegreerde boost bij borstsparende behandeling gegeven, wat betekent dat in 3 à 4 weken een hoge dosis op de gehele mamma wordt gegeven. De acute toxiciteit ontstaat meestal aan het einde of in de week na de laatste bestraling. Te vroeg starten met de chemotherapie kan een flare-up geven van deze radiatie-toxiciteit, wat kan leiden tot meer fibrose van de mamma.

Studies/Named Patient Programs

Bij diagnose, behandeling en registratie van het mammacarcinoom lopen veel wetenschappelijke studies. Hiervoor is een landelijke organisatie, de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG). In de Friese regio wordt aangesloten bij deze landelijke studies. De studies zijn opgezet voor alle fasen van borstkanker. Er is een nauwe relatie met de patiëntenvereniging middels de patiënten adviesgroep. Studies bij borstkanker kunnen vallen onder verschillende hoofdonderzoekers, waarbij voor locoregionale behandeling dat een mammachirurg, radiotherapeut of internist-oncoloog is. Bij gemetastaseerde ziekte is de hoofdonderzoeker de internist-oncoloog. De studies die niet onder de internist-oncoloog vallen zijn niet in dit overzicht opgenomen. Verdere informatie is te vinden onder info@boogstudycenter.nl of http://www.boogstudycenter.nl/.

 

Named patient programs betreft medicatie, die nog niet standaard is, maar die via een speciale regeling wel voor een individuele patiënt belangrijk kan zijn. Informatie hierover komt in het gesprek tussen internist-oncoloog en patiënt zo nodig aan de orde.

 

Zie ook de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaard behandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met mammacarcinoom hiervoor in aanmerking komen. SDM is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met mammacarcinoom.

Kuren Neo-adjuvant curatief

Carboplatin-Paclitaxel 4x +FEC 4x neo-adjuvant

Medicament

Dosis

Route

Dag

paclitaxel 4 cycli

80 mg/m2

i.v.

1 + 8 + 21

carboplatin  4 cycli

AUC 5

i.v.

1

na 4 cycli carboplatin-paclitaxel 4 cycli FEC

     

fluorouracil  

500 mg/m2

i.v.

1

epirubicine

100 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

500 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

8 (4 x carboplatin-paclitaxel gevolgd door 4 x FEC), cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant triple negatief, standaard 1e keus schema (Ando schema)

 Kuren Adjuvant curatief

Capecitabine adjuvant na eerder neo-adjuvante chemotherapie en geen pCR

Medicament

Dosis

Route

Dag

capecitabine

1250 mg/m2 2 x dd

p.o.

1-15

Aantal cycli

6-8 Cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Adjuvant na eerder neo-adjuvante chemotherapie

Toelichting

DPD bepalen in bloed. Indien heterozygoot, 50-75% dosering afhankelijk type deficiëntie, indien homozygote dpd deficiëntie geen capecitabine geven. Bij leeftijd > 70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m2 2 x dd.

Liposomaal doxorubicine

AC-Paclitaxel

Medicament

Dosis

Route

Dag

adriamycine

60 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

600 mg/m2

i.v.

1

paclitaxel

80 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

4 x AC, cyclus 14 (gevolgd door G-CSF 24 uur na de kuur)-21 dagen + 12 x paclitaxel, cyclus 7 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant en adjuvant. Dit is een dose dense schema.

en

Docetaxel-Cyclofosfamide

Medicament

Dosis

Route

Dag

docetaxel

75 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

600 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

6, cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

adjuvant

AC

Medicament

Dosis

Route

Dag

adriamycine

60 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

600 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

4-6, cyclus 14-21 dagen, waarbij G-CSF gebruikt moet worden 24 uur na de kuur bij het dose dense  2 wekelijkse schema

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant en adjuvant

Toelichting

Indien 4 cycli AC gebruikt worden, dan aanvullende chemotherapie met 4 cycli carboplatin-paclitaxel overwegen (zoals in het omgekeerde sikov schema). Indien alleen 6 x AC gebruikt wordt, dan is dit een 2e generatie minder effectief schema en niet standaard.

FEC-Docetaxel

Medicament

Dosis

Route

Dag

fluorouracil

500 mg/m2

i.v.

1

epirubicine

100 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

500 mg/m2

i.v.

1

docetaxel

100 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

6 (3 x FEC en 3 x docetaxel), cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant en adjuvant

CMF i.v.

Medicament

Dosis

Route

Dag

cyclofosfamide

100 mg/m2

i.v.

1-14

methotrexaat

40 mg/m2

i.v.

1 + 8

fluorouracil

600 mg/m2

i.v.

1 + 8

Aantal cycli

6, cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

adjuvant 1e generatie minder effectief schema

CMF oraal

Medicament

Dosis

Route

Dag

cyclofosfamide

100 mg/m2

p.o.

1-14

methotrexaat

40 mg/m2

i.v.

1 + 8

fluorouracil

600 mg/m2

i.v.

1 + 8

Aantal cycli

6, cyclus 28 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

adjuvant 1e generatie minder effectief schema

Carboplatin-Paclitaxel 6 x 

Medicament

Dosis

Route

paclitaxel 6 cycli

80 mg/m2

i.v.

carboplatin 6 cycli

AUC 5-6

i.v.

Aantal cycli

6 cyclus 21 dagen

 

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant  en adjuvant triple negatief, indien contraindicatie antracyclines of korter schema dan 8 x in Ando schema gewenst

 

 

Behandelingen lokaal recidief

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het belangrijk om eerst naar de lokale situatie te kijken in samenspraak met chirurg en radiotherapeut. Er moet altijd stadiëringsonderzoek worden verricht, omdat een lokaal recidief een situatie is, waarbij de prognose ongunstiger is dan bij een primair mammacarcinoom. Hiervoor moet specifiek aandacht zijn en specifiek met de patiënt besproken worden.Een 2e mammacarcinoom in de zelfde borst of in de andere borst is geen lokaal recidief. 

Bij de behandeling van het lokaal recidief mammacarcinoom is het net als bij de neo-adjuvante en adjuvante behandeling belangrijk gebruik te maken van tumorkenmerken, waarvan wel of niet oestrogeenreceptor (ER) en progesteronreceptor (PR)-gevoelig en wel of niet HER/neu-positief momenteel de belangrijkste tumorkenmerken zijn. Bij de keuze is ook direct belangrijk man-vrouw en of vrouwen pre- of postmenopauzaal zijn. Verder is bij sommige behandelingen ook informatie over wel/niet hebben van de genetische mutatie BRCA-1 of BRCA-2 belangrijk.

De diagnostiek en behandeling wordt vastgesteld in het preoperatieve of postoperatieve multidisciplinaire overleg borstkanker (MDO mammabespreking). Bij diagnostiek wordt gekeken naar klinische aspecten, beeldvorming, pathologie en aspecten die een behandelvoorstel kunnen bepalen. Behandeling kan bestaan uit chirurgie, oncoplastische chirurgie, radiotherapie met of zonder hyperthermie, medicamenteuze- en ondersteunende behandeling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de locoregionale en systemische therapie. Er wordt gekeken naar erfelijkheid en genetische aspecten en mogelijkheden m.b.t. studiedeelname.

Pre- en/of postoperatieve beoordeling vindt plaats door de radioloog, mammachirurg en radiotherapeut en op indicatie plastisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeutisch centrum met hyperthermie behandelmogelijkheden en geneticus.

Bij een lokaal recidief wordt er na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en  volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie.

De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan uit combinaties van endocriene therapie (hormonen van de hypothalamus, hormonen en antihormonen en oestrogenen), chemotherapie, monoclonale antilichamen (immunotherapie), proteïnekinaseremmers (doelgerichte therapie), ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden. Bij een lokaal recidief wordt gesproken van secundair adjuvante systeemtherapie.

De internist oncoloog denkt mee vanaf diagnose recidief mammacarcinoom m.b.t. onderzoek en mogelijkheden van de systemische behandeling: wel of niet neo-adjuvant of secundair adjuvant, palliatief: gemetastaseerd, begeleidende behandelingen en mogelijkheden studiedeelname of named patient programs.

Studiedeelname

Er wordt bij iedere behandeling eerst gekeken of de behandeling in de Friese regio in studieverband kan plaatsvinden, omdat dit voor de vooruitgang bij de behandeling van borstkanker in zijn algemeen en soms ook voor de patiënt zelf voordeel op kan leveren. Er wordt als er geen studie in de Friese regio is of geen standaardbehandeling is, gekeken naar mogelijkheden andere landelijke studiedeelname. Dit betreft dan vaak fase 1 en 2 onderzoeken en/of named patient programs.

Standaardbehandelingen

Bij neo-adjuvante of adjuvante systemische therapie wordt grotendeels gebruik gemaakt van dezelfde middelen als bij neo-adjuvante of adjuvante therapie, maar het schema kan wel anders zijn. Bij neo-adjuvante behandeling kan informatie gekregen worden over het effect van de systemische therapie op de tumor en kan een extra doel zijn om de tumor preoperatief te verkleinen. De term neo-adjuvante behandeling ook gebruikt bij een vergevorderde borstkanker (stadium III), waarbij het doel gericht is op mogelijk maken van chirurgie en maximale lokale behandeling. Bij een lokaal recidief wordt na een eerdere borstsparende behandeling niet opnieuw een borstsparende behandeling uitgevoerd en volgt altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. Bij een lokaal recidief na eerdere ablatieve behandeling vindt lokale resectie van het lokale recidief plaats en volgt ook altijd bestraling, met of zonder hyperthermie. M.b.t. systeemtherapie is het belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair neo-adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief, dit voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Neo-adjuvante chemotherapie bij lokaal recidief

Behandeling conform adjuvante chemotherapie behandeling mogelijkheden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair Adjuvant

Secundair Adjuvante systemische therapie bij lokaal recidief

De systemische middelen zijn bij het lokaal recidief hetzelfde als bij adjuvante en neo-adjuvante systemische therapie, maar de drempel om deze systeembehandeling te starten is lager en los van de tumorkenmerken is alleen het gegeven dat er sprake is van een lokaal recidief voldoende reden. Het is belangrijk de eerder gegeven systeemtherapie mee te wegen in de beslissing tot huidige behandeling.

Secundair Adjuvante chemotherapie

Behandeling conform neo-adjuvante en adjuvante chemotherapie.

Studies/Named Patient Programs

Bij diagnose, behandeling en registratie van het mammacarcinoom lopen vaak wetenschappelijke studies. Hiervoor is een landelijke organisatie, de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG). In de Friese regio wordt aangesloten bij deze landelijke studies. De studies zijn opgezet voor alle fasen van borstkanker. Er is een nauwe relatie met de patiëntenvereniging middels de patiënten adviesgroep. Studies bij borstkanker kunnen vallen onder verschillende hoofdonderzoekers, waarbij voor locoregionale behandeling dat een mammachirurg, radiotherapeut of internist-oncoloog is. Bij gemetastaseerde ziekte is de hoofdonderzoeker de internist-oncoloog. De studies die niet onder de internist-oncoloog vallen zijn niet in dit overzicht opgenomen. Verdere informatie is te vinden onder info@boogstudycenter.nl of http://www.boogstudycenter.nl/.

 

Named patient programs betreft medicatie, die nog niet standaard is, maar waar via een speciale regeling wel voor een individuele patiënt belangrijk kan zijn. Informatie hierover komt in het gesprek tussen internist-oncoloog en patiënt zo nodig aan de orde.

 

Zie ook de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaard behandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met mammacarcinoom hiervoor in aanmerking komen. SDM is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met mammacarcinoom.

Kuren Neo-adjuvant bij lokaal recidief

Carboplatin-Paclitaxel 4x +FEC 4x 

Medicament

Dosis

Route

Dag

paclitaxel 4 cycli

80 mg/m2

i.v.

1 + 8 + 21

carboplatin  4 cycli

AUC 5

i.v.

1

na  4 cycli carboplatin-paclitaxel 4 cycli FEC

     

fluorouracil  

500 mg/m2

i.v.

1

epirubicine

100 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

500 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

8 (4 x carboplatin-paclitaxel gevolgd door 4 x FEC ), cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant triple negatief, standaard 1e keus schema (Ando schema)

Carboplatin-Paclitaxel 6 x 

Medicament

Dosis

Route

paclitaxel 6 cycli

80 mg/m2

i.v.

carboplatin 6 cycli

AUC 5-6

i.v.

Aantal cycli

6 cyclus 21 dagen

 

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

neo-adjuvant  en adjuvant triple negatief, indien contraindicatie antracyclines of korter schema dan 8 x in ando schema gewenst

 

Docetaxel-Cyclofosfamide

Medicament

Dosis

Route

Dag

docetaxel

75 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

600 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

6, cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

adjuvant

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij mammacarcinoom kunnen bestaan uit locoregionale en systemische therapie. In principe wordt bij het stellen van de diagnose gemetastaseerde ziekte, stadiëringsonderzoek gedaan en zo mogelijk opnieuw histologisch onderzoek ter beoordeling tumorkenmerken, die veranderd kunnen zijn t.o.v. de primaire tumor. Tumormarkers in het bloed worden alleen ingezet als er geen meetbare/evalueerbare ziekte is om het effect van de behandeling te evalueren. De systemische therapie ook wel medicamenteuze behandeling genoemd wordt gegeven onder hoofdbehandelaarschap van de internist-oncoloog en kan bestaan bij ERneg HERneg uit combinaties van chemotherapie, immunotherapie, ondersteunende behandelingen zoals calciumregulerende middelen (botversterkende medicatie) en glucocorticoïden.

Studiedeelname

Er wordt bij iedere behandeling eerst gekeken of de behandeling in de Friese regio in studieverband kan plaatsvinden, omdat dit voor de vooruitgang bij de behandeling van borstkanker in zijn algemeen en soms ook voor de patiënt zelf voordeel op kan leveren. Er wordt als er geen studie in de Friese regio is of geen standaardbehandeling is, gekeken naar mogelijkheden andere landelijke studiedeelname. Dit betreft dan vaak fase 1 en 2 onderzoeken en/of named patient programs.

Standaardbehandelingen

Onder palliatief valt de behandeling voor gemetastaseerde ziekte en worden verschillende lijnen van behandeling gegeven. De 1e lijns behandeling hangt af van de tumorkenmerken, uitgebreidheid van de metastasen, de klachten die de metastasen geven, geslacht en de menopauzestatus van de patiënt. De kans op clinical benefit (respons en stabiele ziekte) is 50-70% met een mediane responsduur van 12-18 maanden (maar kan zeer variabel zijn!) bij ER-positieve tumoren en 1e lijns endocriene behandeling. De kans op respons is 40-60% met een mediane responsduur van 8-12 maanden bij gebruik van 1e lijns chemotherapie.

Chemotherapie

Chemotherapie is de keuze van 1e lijns behandeling bij ERnegHER-negatieve tumoren, snel progressieve, veel klachten gevende en/of uitgebreide metastasen (vooral bij viscerale metastasen, lymfangitis carcinomatosa long, beenmergmetastasen).

Er is geen goede volgorde van chemotherapie evidence based vast te stellen en dit valt dan ook onder de expertise internist-oncoloog.

Als de patiënt adjuvant niet eerder anthracyclines heeft gehad, dan heeft FEC, een anthracyclinehoudend schema de voorkeur.

Als de patiënt wel eerder anthracyclines heeft gehad, dan heeft paclitaxel wekelijks de voorkeur. Paclitaxel kan gecombineerd worden met het doelgerichte middel bevacizumab, zoals onder de combinatie immunotherapie/doelgerichte behandeling i.c.m. chemotherapie beschreven wordt.

Carboplatin is m.n. effectief bij patiënten met een BRCA1/2 genmutatie en kan in deze situatie in de 1e lijn ingezet worden. Carboplatin heeft geen aangetoond voordeel bij triple negatieve tumoren zonder BRCA1/2 genmutatie en kan in een volgende lijns behandeling ingezet worden als eerdere chemotherapie voldoende effectief was.

Liposomaal doxorubicine kan eventueel ook worden gegeven als de patiënt wel eerder anthracyclines heeft gehad, maar met terughoudendheid i.v.m. risico cardiotoxiciteit.

Capecitabine is een orale meestal goed te verdragen behandeling en effectief na voorbehandeling met taxanen en anthracyclines.

Let op: lab bepaling DPD voorafgaand aan het geven van capecitabine ter bepaling dosis capecitabine of zelf afzien van de behandeling bij homozygote dpd deficiëntie.

 

Vinorelbine is een wekelijks intraveneus middel, wat ook bij icterus en bij relevante leverproefstoornissen ingezet kan worden en dit is relevant op een moment dat andere chemotherapie gecontra-indiceerd is. Het kan gegeven worden bij al bestaande neurotoxiciteit.

Etoposide kan oraal gegeven worden na de andere standaardmiddelen, als eerder op chemotherapie voldoende winst behaald werd.

Eribuline kan in 3e lijn ingezet worden na taxanen en antracyclines.

Immunotherapie/doelgerichte therapie i.c.m. chemotherapie

Als de tumor HER/neu-negatief is kan paclitaxel + bevacizumab als 1e lijn behandeling gegeven, waarbij met name bij ER-negatieve patiënten voordeel van deze combinatie wordt verwacht, maar dit is nog een onderwerp van onderzoek. Deze combinatie wordt niet in de 2e of verdere lijn gegeven, omdat hier geen winst van is aangetoond. Er is geen 2e lijns doelgerichte standaardbehandeling voor Her/neu-negatieve tumoren.

Studies / Named Patient Programs

Bij diagnose, behandeling en registratie van het mammacarcinoom lopen veel wetenschappelijke studies. Hiervoor is een landelijke organisatie, de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG). In de Friese regio wordt aangesloten bij deze landelijke studies. De studies zijn opgezet voor alle fasen van borstkanker. Er is een nauwe relatie met de patiëntenvereniging middels de patiëntenadviesgroep. Studies bij borstkanker kunnen vallen onder verschillende hoofdonderzoekers, waarbij voor locoregionale behandeling dat een mammachirurg, radiotherapeut of internist-oncoloog is. Bij gemetastaseerde ziekte is de hoofdonderzoeker de internist-oncoloog. De studies die niet onder de internist-oncoloog vallen zijn niet in dit overzicht opgenomen. Verdere informatie is te vinden onder info@boogstudycenter.nl of www.boogstudycenter.nl.

 

Named patient programs betreft medicatie, die nog niet standaard is, maar waar via een speciale regeling wel voor een individuele patiënt belangrijk kan zijn. Informatie hierover komt in het gesprek tussen internist-oncoloog en patiënt zo nodig aan de orde.

 

Zie ook de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaardbehandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met mammacarcinoom hiervoor in aanmerking komen. SDM is een niet specifiek op het mammacarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met mammacarcinoom.

Triple-B studie

Medicament

Dosis

Route

Dag

arm A: carboplatin + cyclofosfamide

AUC = 5 + 600 mg/m2 per 28 dagen

i.v.

1

arm B: paclitaxel

90 mg/m2 per 28 dagen

i.v.

1 + 8 + 15

arm A en B: wel niet atezolizumab

840 mg/kg

i.v.

1 + 15

Aantal cycli

vlgs. studie

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico >90%)

Indicatie(s)

Gemetastaseerd, ER neg en HER neg

Toelichting

Triple B studie onderzoekt: in 2 x 2 studieopzet met vergelijking carboplatin-cyclofosfamide versus paclitaxel en beide groepen wel of niet atezuluzumab.

BOOG studie zie info@boogstudycenter.nl

Studie open op locatie: Drachten: nee / Heerenveen: nee / Leeuwarden: ja / Sneek: nee

Kuren Palliatief

FEC70

Medicament

Dosis

Route

Dag

fluorouracil

500 mg/m2

i.v.

1

epirubicine

70 mg/m2

i.v.

1

cyclofosfamide

500 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

Max 6c 1 x per 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

1e keus indien niet eerder antracyclines gehad. Effect op overleving gelijkwaardig andere chemotherapieschema’s.

Paclitaxel

Medicament

Dosis

Route

Dag

paclitaxel

80 mg/m2

i.v.

1, 8 en 15

Aantal cycli

8, 1 x / 28 dagen

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

1e lijn indien patiënten al eerder een anthracycline kregen en geen bevacizumab gebruikt wordt. Het effect van de cold capp op haarbehoud is goed bij dit schema.

Paclitaxel-Bevacizumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

paclitaxel

80 mg/m2

i.v.

1, 8 en 15

bevacizumab

10 mg/kg

i.v.

1 en 15

bevacizumab

15 mg/kg

i.v.

1

Aantal cycli

8, daarna onderhoud bevacizumab 1 x per 3 weken, tot progressie

Emetogeniteitsklasse 2

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

1e lijn indien patiënten al eerder een anthracycline kregen.

Capecitabine palliatief

Medicament

Dosis

Route

Dag

capecitabine

1250 mg/m2 2 x dd

p.o.

1-15

Aantal cycli

Cyclus 21 dagen, tot progressie of toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

DPD bepalen in bloed. Indien heterozygoot, 50-75% dosering afhankelijk type deficientie, indien homozygote dpd deficiëntie geen capecitabine geven. Bij leeftijd > 70 jaar of comorbiditeit overweeg start 1000 mg/m2 2 x dd.

Liposomaal doxorubicine

Medicament

Dosis

Route

Dag

liposomaal doxorubicine

50 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

12 x of tot progressie 1 x per 28 dagen

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Vinorelbine

Medicament

Dosis

Route

Dag

vinorelbine

30 mg/m2

i.v.

1

Aantal cycli

Cyclus 7 dagen. Tot progressie of toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

1e keus bij ernstige leverproefstoornissen.

Etoposide

Medicament

Dosis

Route

Dag

etoposide

100 mg 1 x dag x 7-10-14 dagen, 1 x per 3 weken.

p.o.

1 x dd

Aantal cycli

Tot progressie

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd 3e lijn, en verder.

Carboplatin

Medicament

Dosis

Route

Dag

carboplatin

AUC 6

i.v.

1

Aantal cycli

6 of tot progressie, cyclus 21 dagen

Emetogeniteitsklasse 3

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

gemetastaseerd

Toelichting

Bij BRCA1/2 genmutatie 1e keus middel. AUC berekening kreatinineklaring met de Cockroft Gault formule en de carboplatin dosering met de Calvertformule.