Maligne melanoom (kwaadaardige moedervlek)

Medische informatie

Versie:
2.1
Publicatiedatum:
13 mei 2019

Achtergrondinformatie

Zie ook: www.oncoline.nl/melanoom

 

Het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) is een partnercentrum voor de behandeling van het melanoom onder de hoede van het UMCG. Onze primaire contactpersoon in het UMCG is dr. Hilde Jalving. Overleg vindt plaats via de mail of telefonisch. Het MCL heeft een regiofunctie voor de Friese ziekenhuizen.

 

Patiënten met melanoom worden besproken in de wekelijkse oncologiebespreking op woensdag in het MCL. Hierbij zijn aanwezig: internist, chirurg, dermatoloog, radioloog, patholoog, oncologieverpleegkundige en radiotherapeut. Elke dinsdag is er een multidisciplinair overleg gezamenlijk met het UMCG via een internetverbinding.

 

De volgende patiënten worden ook met de internist-oncoloog in het UMCG besproken:

  • nieuw verwezen en in kaart gebrachte patiënten
  • patiënten met progressieve ziekte (of twijfel hieromtrent)
  • patiënten met gr. 3-4 toxiciteit of complicaties van de behandeling
  • vanuit het UMCG kunnen patiënten teruggekoppeld (en evt. terugverwezen) worden.

 

Mutatie-analyse vindt plaats bij de pathologie in het UMCG. Hier wordt elke maandag gestart met een diagnostische cyclus. De uitslag volgt een week later. Om mee te kunnen draaien moet materiaal uit Leeuwarden uiterlijk op donderdag verzonden worden. Aanvragen worden met een speciaal formulier naar Pathologie Friesland gestuurd.

 

Bepalingen:

  • primair huidmelanoom: BRAF V600E en V600K, NRAS
  • acraal, mucosaal en lentigo maligna melanoom: BRAF V600E en V600K,

          NRAS, cKIT

  • uvea en CNS: niet

 

Analyse van andere mutaties evt. na overleg met internist-oncoloog UMCG.

Bij studies vindt meestal centrale mutatie-analyse bepaling plaats.

 

Alle patiënten met een gemetastaseerd melanoom moeten worden geregistreerd in de Dutch Melanoma Registry (DMTR). Ook patiënten die niet behandeld worden. In het MCL wordt de registratie gefaciliteerd door het IKNL.

Behandelingen adjuvant/curatief

Studies / Named Patient Programs

Er zijn op dit moment geen studies open

Standaardbehandelingen

Aanvullende behandeling kan worden aangeboden aan patiënten met stadium III (en stadium IV na complete resectie) melanoom. Concreet houdt dit in dat:

  • patiënten met een metastase in de sentinel node (> 1 mm) zonder afstandsmetastasen (op FDG-PET-scan), stadium IIIA, in aanmerking kunnen komen voor adjuvante behandeling met 1 jaar dabrafenib i.c.m. trametinib (alleen als er een BRAF-mutatie aanwezig is) of 1 jaar pembrolizumab.
  • patiënten met klinisch detecteerbare lymfekliermetastasen (stadium IIIB en IIIC), na een therapeutische lymfeklierdissectie en zonder afstandsmetastasen op een recente FDG-PET-scan behandeld kunnen worden met 1 jaar aanvullende immunotherapie (nivolumab of pembrolizuamb), danwel met 1 jaar dabrafenib i.c.m. trametinib als er sprake is van een BRAF-mutatie.
  • patiënten met een stadium IV melanoom na complete resectie kunnen in aanmerking komen voor behandeling met aanvullend 1 jaar nivolumab.

Behandelingen palliatief

Studies / Named Patient Programs

Patiënten met een stadium IV, of niet-resectabel stadium III, BRAF V600E/K gemuteerd melanoom en een verhoogd LDH kunnen mogelijk meedoen aan de COWBOY-studie (phase 2 study testing the combination of vemurafenib with cobimetinib in BRAF V600E/K mutated melanoma patients to normalize LDH and optimize immunotherapy with nivolumab and ipilimumab). In deze studie worden patiënten 1:1 gerandomiseerd tussen behandeling met vemurafenib i.c.m. cobimetinib direct gevolgd door ipilimumab i.c.m. nivolumab (arm A) of direct ipilimumab i.c.m. nivolumab (arm B).

 

Patiënten die behandeld worden met palliatief monotherapie met nivolumab of pembrolizumab met een partiële of complete respons op de behandeling kunnen mogelijk meedoen aan de safe stop studie. In dit onderzoek wordt onderzocht of het eerder staken van deze behandeling bij goede respons, leidt tot uitkomsten die vergelijkbaar zijn met een behandeling die gedurende twee jaar wordt gecontinueerd.

Standaardbehandelingen

De ontwikkelingen op het gebied van de palliatieve medicamenteuze behandeling van het maligne melanoom gaan op dit moment zeer snel. Het verdient daarom de sterke voorkeur om patiënten te behandelen in studieverband. Een overzicht van de in Nederland lopende studies bij het gemetastaseerde melanoom is te vinden op de website van de WIN-O (www.win-o.nl). Bij beperkte metastasering (oligometastasen) heeft resectie (lokale behandeling) de voorkeur boven systeemtherapie.

 

 De 1e lijns behandeling van voorkeur is pembrolizumab of nivolumab omdat dit zeer langdurige (mogelijk blijvende) respons kan geven. Bij patiënten met een meer dan 2x verhoogd LDH wordt combinatiebehandeling met nivolumab en ipilimumab aanbevolen. Combinatiebehandeling geeft een hogere responskans, maar ook meer toxiciteit. Een verbeterde overleving is (nog) niet aangetoond. Ipilimumab kan gegeven worden in de 2e lijn, na progressie onder behandeling met nivolumab of pembrolizumab. Het is goed mogelijk dat sequentiele behandeling even effectief is als combinatiebehandeling. Na progressie onder behandeling met nivolumab of pembrolizumab kunnen patiënten ook verwezen worden naar het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis voor behandeling in studieverband in de TIL-studie. In deze studie wordt behandeling met “Tumor Infiltrating Lymfocytes” vergeleken met behandeling met ipilimumab.

 

Bij patiënten met een verhoogd LDH en een BRAF V600 mutatie kan ook (eerstelijns) behandeling met Dabrafenib in combinatie met Trametinib gestart worden. Deze behandeling heeft een hoge responskans en is ook werkzaam op hersenmetastasen. Dabrafenib en Vemurafenib kunnen ook als monotherapie gegeven worden.

 

De plaats van Dacarbazine bij de behandeling van het melanoom is inmiddels beperkt

Ipilimumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Ipilimumab

3 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

4

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Toelichting

Het volledige schema geven, ongeacht het verschijnen van nieuwe laesies of groei van bestaande laesies. Bij immuungerelateerde bijwerkingen kan het nodig zijn verdere behandeling uit te stellen of te staken. Dosisverlaging wordt niet aanbevolen.

Nivolumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Nivolumab

240 mg of 480 mg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

14 of 28

Aantal cycli

Tot progressie, niet-acceptabele toxiciteit of complete respons (na tenminste 24 weken behandeling). Maximale behandelduur 24 maanden.

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Pembrolizumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Pembrolizumab

2 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

Tot progressie, niet-acceptabele toxiciteit of complete respons (na tenminste 26 weken behandeling). Maximale behandelduur 24 maanden.

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Nivolumab / Ipilimumab

Medicament

Dosis

Route

Dag

Ipilimumab

3 mg/kg

i.v.

1

Nivolumab

1 mg/kg

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

4. Bij klinisch voordeel wordt de behandeling vervolgd met monotherapie nivolumab 240 mg elke 14 dagen (of 480 mg elke 28 dagen).

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Dabrafenib

Medicament

Dosis

Route

Dag

Dabrafenib

2 d.d. 150 mg

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

Continue

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Toelichting

Een gemiste dosis alleen innemen, als de volgende geplande dosis ten minste 6 uur later is. De capsules heel innemen met water, ten minste 1 uur vóór of 2 uur na een maaltijd met een interval van ca. 12 uur tussen de doses.

Vemurafenib

Medicament

Dosis

Route

Dag

Vemurafenib

2 d.d. 960 mg

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

Continue

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Toelichting

Een gemiste dosis kan nog worden ingenomen tot 4 uur vóór de volgende dosis. Bij braken na inname, geen extra dosis innemen.

De tabletten heel innemen met water. Inname mag zowel met als zonder voedsel, maar consequente inname op een lege maag moet worden vermeden.

 

Trametinib

Medicament

Dosis

Route

Dag

Trametinib

1 d.d 2 mg

p.o.

continue

Duur cyclus (dagen)

Continue

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 1

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

melanoom

Toelichting
Een vergeten dosis binnen 12 uur alsnog innemen, als het langer dan 12 uur geleden is; de dosis overslaan. Bij uitbraken van een ingenomen dosis, geen nieuwe dosis innemen, maar doorgaan met de volgende geplande dosis. De tablet iedere dag rond hetzelfde tijdstip in zijn geheel (zonder kauwen of fijnmaken) innemen met een glas water, ten minste 1 uur vóór of 2 uur na een maaltijd. De behandeling wordt gecombineerd met dabrafenib.

Dacarbazine

Medicament

Dosis

Route

Dag

Dacarbazine

800 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

Tot progressie of niet-acceptabele toxiciteit

Emetogeniteitsklasse 4

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

melanoom