Behandelingen adjuvant/curatief

Patiënten met een hoofd-hals carcinoom komen in aanmerking voor chemoradiotherapie wanneer chirurgische resectie (functioneel) niet haalbaar is, of wanneer er na resectie een zeer hoog risico op recidief bestaat.

Primaire concomitante chemoradiotherapie geeft een absolute 5-jaars overlevingswinst van 6,5% ten opzichte van radiotherapie alleen. De effectiviteit van chemoradiatie neemt af met de leeftijd (absolute 5-jaars overlevingswinst 10% onder de 50 jaar, 8% bij 51-60 jaar). Boven de 70 jaar wordt geen significante winst meer gezien en tussen 60 en 70 jaar is de winst van chemoradiatie gering (absolute winst 3%). Recent onderzoek laat zien dat bij patiënten van boven de 70 jaar in een goede conditie mogelijk wel relevante winst te halen is.

Postoperatieve chemoradiotherapie geeft een absolute 5-jaars winst in overleving van 10-13% ten opzichte van postoperatieve radiotherapie alleen. De winst van combinatiebehandeling doet zich vooral voor bij patiënten met positieve resectieranden en/of lymfeklieren met extranodale groei.

In de huidige landelijke richtlijn wordt radiotherapie in combinatie met 3-wekelijks cisplatine 100 mg/m² genoemd als de behandeling van voorkeur. De FROHON wijkt hier van af en beschouwt radiotherapie met wekelijks cisplatine 50 mg/m² als behandeling van voorkeur. Argumenten hiervoor zijn: minder nefrotoxiciteit, minder ototoxiciteit en in de praktijk wordt een hogere cumulatieve dosis cisplatine gegeven (en daarmee waarschijnlijk een tenminste evenhoge effectiviteit).

Exclusiecriteria voor radiotherapie in combinatie met cisplatine zijn:

• Leeftijd > 70 jaar (tenzij in een zeer goede conditie). Bij een leeftijd tussen de 60 en 70 jaar is de winst van chemoradiotherapie beperkt, daarom dan alleen als de patiënt klinisch goed is.
• Karnofsky-score < 80% of WHO > 1
• Cardiale problematiek:
  • Myocardinfarct / CVA < 6 mnd. geleden
  • Onstabiele AP
  • Ernstige ritmestoornissen
  • Decompensatio cordis

• Klaring < 60 ml/min

• Leukopenie < 3 x 10⁹/L
• Actieve infecties

Alternatieven voor cisplatine bij primaire chemoradiotherapie zijn:

• wekelijks cetuximab en/of
• geaccelereerde radiotherapie of
• alleen radiotherapie

Alternatieven bij postoperatieve chemoradiotherapie zijn:

• (geaccelereerde) radiotherapie

De plaats van neo-adjuvante chemotherapie is onduidelijk. Het TPF schema is zwaar. Er is geen meerwaarde aangetoond ten opzichte van chemoradiotherapie. In uitzonderlijke gevallen kan besloten worden neo-adjuvant te behandelen.

Zie ook:

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Standaardbehandelingen

Cisplatine wekelijks / radiotherapie

Cetuximab/radiotherapie

Neoadjuvant TPF

Cisplatine 3-wekelijks / radiotherapie

Behandelingen palliatief

De landelijke richtlijn stelt dat palliatieve systeemtherapie overwogen dient te worden bij patiënten met een recidief of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals gebied indien er sprake is van een WHO performance status van 0-2 met meetbare tumor of evalueerbare klachten ten gevolge van tumorgroei, of als op korte termijn dergelijke klachten zijn te verwachten. De keus van de palliatieve behandeling hangt grotendeels af een score waarbij de patholoog in het tumormateriaal kijkt naar het aantal cellen positief voor PD-L1, de combined predictive score (CPS). De CPS is voorspellend voor de kans op respons op immuuntherapie met pembrolizumab.

Als er een indicatie is voor systeemtherapie minder dan 6 maanden na het afronden van chemoradiotherapie met curatieve intentie met cisplatine dan komt de patiënt in aanmerking voor immuuntherapie met nivolumab.

Als de patiënt niet eerder is behandeld met cisplatine, of als het interval langer is dan 6 maanden dan hangt de keuze van de behandeling af van de CPS:

• CPS < 1% (15% van de patiënten): carboplatine en cetuximab
• CPS 1% – 20% (45% van de patiënten): carboplatine , 5FU en pembrolizumab
• CPS ≥ 20%: pembrolizumab

Afhankelijk van de gegeven eerstelijns behandeling kan bij progressieve ziekte in de tweede lijn nog behandeld worden met nivolumab (na carboplatine en cetuximab), carboplatine en cetuximab (na pembrolizumab), of methotrexaat (bij elke keus een laatstelijns behandeloptie)

 Behandeling

Standaardbehandelingen

Nivolumab

Pembrolizumab

Methotrexaat

Carboplatine-5FU-pembrolizumab

Cetuximab-carboplatine

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland