Achtergrondinformatie

Primaire Centraal Zenuwstelsel (CZS) tumoren worden ingedeeld naar type primaire tumor. We bespreken in dit protocol de gliomen. Dit zijn primaire, kwaadaardige hersentumoren die ontstaan vanuit de steuncellen (=glia) van het hersenweefsel. Zij worden genoemd naar het type cel waaruit ze ontstaan. De belangrijkste soorten gliomen zijn astrocytomen, oligodendrogliomen en mengvormen hiervan. De mate van kwaadaardigheid van een glioom wordt uitgedrukt in verschillende gradaties. Glioblastoma multiforme (GBM) graad 4 (GBM 4) is de meest voorkomende.  Verder zijn er graad 1, 2 en 3 gliomen, en zeldzame histologische type hersentumoren. Graad 1 en  2 zijn laaggradig en graad 3 en 4 hooggradig. De behandeling bestaat uit chirurgie met zoveel mogelijk debulking van de tumor. Als een operatieve behandeling niet mogelijk is kan de behandeling bestaan uit radiotherapie al of niet gecombineerd of aangevuld (adjuvant) met medicamenteuze therapie. Daarnaast bestaan er palliatieve behandelingen. Onder deze bespreking van primaire hersentumoren vallen niet de uitzaaiingen in de hersenen van andere tumoren, dit zijn secundaire hersentumoren. Daarnaast zijn er goedaardige hersentumoren, zoals veelvoorkomende meningeomen, die uitgaan van de hersenvliezen en hypofysetumoren, die uitgaan van de hormoonproducerende hypofyse.

Zie verder richtlijn: Startpagina – Gliomen – Richtlijn – Richtlijnendatabase

Behandeling altijd na bespreking in de Werkgroep Neuro-Oncologie Volwassenen (WNOV), dit is de werkgroep die wekelijks  het beleid bespreekt  van nieuw vastgestelde hersentumoren en  bij situaties waar wijziging van behandeling en mogelijkheden tot deelname regionale of landelijke studies besproken wordt. In Friesland participeren de neurologen uit Leeuwarden in de bespreking, die heel Noord Nederland omvat. De neurochirurg is de 1^e hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de kwaliteitsregistratie. Het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen van neurochirurg aan een gespecialiseerde neuroloog. In de Friese regio zijn dit 2 neurologen in Leeuwarden, die ook naar andere centra in Friesland, het overleg met en van de tumorwerkgroep verzorgen.

Omdat hersentumoren ook op jonge leeftijd voorkomen is vruchtbaarheid en kinderwens  een aandachtspunt bij de diagnose. Omdat de prognose van CZS tumoren belangrijk is bij een besluit over verwijzing naar een fertiliteitspolikliniek, is het belangrijk, dat de neuroloog dit al bespreekt en zo nodig verwijst. De oncologieverpleegkundigen die het voorlichtingsgesprek over chemo/medicatie doen komen altijd terug op fertiliteit, onvruchtbaarheid en de effecten die de behandeling hierop heeft.

De neurologen regelen ook dexamethasonbeleid en evaluatieonderzoek. De neurologen doen controle en follow up in Leeuwarden en zijn laagdrempelig m.b.t.  hun regierol te benaderen.  De behandeling vindt gecentraliseerd via de medisch oncoloog in Leeuwarden plaats, op het Oncologisch Centrum Leeuwarden (OCL) i.v.m. begeleiding medicamenteuze therapie, waarbij ook altijd de oncologieverpleegkundige OCL betrokken is. De medicamenteuze behandeling in de huidige behandelprotocollen bestaat uit chemotherapie, waarbij in onderzoeksverband ook naar nieuwe behandelingen met doelgerichte behandeling en immunotherapie gekeken wordt. Als er (nog) geen medicamenteuze therapie gegeven wordt en na afronden van deze behandeling, dan is de oncologieverpleegkundige –neuro-oncologie MCL 1^e aanspreekpunt. De follow up wordt niet gedaan door de medisch oncoloog, maar door de hoofdbehandelaar, de neuroloog.

Zie verder:

Eventuele studies intern of extern altijd in overleg met WNOV.

Behandelingen adjuvant/curatief

Bij de medicamenteuze behandeling is de gebruikelijke situatie, dat de internist-oncoloog  van het OCL bij het medicamenteuze deel van de behandeling betrokken wordt.  

Bij de adjuvante/curatieve behandeling van primaire CZS tumoren wordt onderscheid gemaakt naar type primaire tumor met gradering. Er vindt een onderverdeling plaats naar drie groepen:

1. Groep 1: Astrocytoom, IDH mutant, WHO graad 4
2. Groep 2: Astrocytoom, IDH-mutant, CDKN2A/B deletie, WHO graad 4
3. Groep 3: Glioblastoom, IDH-wildtype, WHO graad 4 o.b.v. TERT-p mutatie/7+/-10/EGFR-amplificatie

De behandeling bestaat in eerste instantie uit chirurgie met debulking.

Bij groep 1 en 2 wordt dit gevolgd door postoperatief radiotherapie gedurende 6.5 week (33x 1.8 Gy), gevolgd door 12 kuren temozolomide (150-200 mg/m²).

Bij groep 3 wordt dit gevolgd door postoperatief chemoradiotherapie volgens het STUPP schema; bestraling gedurende 6 weken i.c.m. temozolomide, gevolgd door 6 kuren temozolomide (30×2 Gy met concomitante temozolomide 75 mg/m² en 6 adjuvante cycli temozolomide (150-200 mg/m²) .

Voor oudere/ minder fitte patiënten is er een elderly STUPP, waarbij de duur van de radiotherapie van 6 naar 3 weken is ingekort en daarmee ook het gecombineerde deel met temozolomide chemotherapie.

Graad 3 hooggradige tumoren worden met een geïndividualiseerd schema behandeld. Bij de laaggradige tumoren 1-2 wordt geen standaard chemotherapie gegeven. Als dit wel voorgesteld wordt vanuit de tumorwerkgroep CZS-tumoren, dan wordt de extra reden aangegeven, zoals recidiverende tumor of een grote tumor. Zowel het STUPP schema of PCV wordt in die situatie gebruikt, altijd met individuele afweging. Het PCV schema in de adjuvante setting is niet 1 x per 6 maar 1 x per 8 weken. Het aantal adjuvante kuren temozolomide kan 6 of 12 zijn, ook dit is een afweging die in de WNOV gemaakt wordt.

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Standaardbehandelingen gliomen adjuvant

STUPP schema (temozolomide + radiotherapie+ adjuvant temozolomide)

Toelichting

Temozolomide 75 mg/m² p.o., elke dag tijdens de eerste t/m de laatste dag radiotherapie.

Vier weken erna, 1^e adjuvante kuur temozolomide 150 mg/m² (dag 1 tot en met dag 5). Na 4 weken start 2^e –  6^e adjuvante kuur 200 mg/m²  (dag 1 tot en dag 5, elke 4 weken). Cotrimoxazol profylaxe 3 x /week 960 mg  gedurende eerste 10 weken, tot herstel lymfo’s bij 1^e adjuvante kuur.

Het elderly schema heeft een aangepast radiotherapie gecombineerd met temozolomide deel, omdat dit het meest belastende deel van het reguliere stupp schema is.  De duur van de radiotherapie is niet 6, maar 3 weken. De doseringen temozolomide zijn gelijk aan het reguliere stupp schema.

Het adjuvante deel van het stupp schema  kan  op indicatie  van de WNOV van 6 naar 12 kuren verlengd worden.

Temzolomide adjuvant na radiotherapie

Toelichting

1^e adjuvant temozolomide 150mg/m² (dag 1 tot en met dag 5). Na 4 weken start 2^e-12^e adjuvante kuur 200mg/m²  (dag 1 tot en dag 5, elke 4 weken)

PCV adjuvant na radiotherapie

Toelichting

Indicatie PCV chemotherapie na radiotherapie: bij astrocytomen. Er is nog veel landelijke discussie m.b.t. gebruik bij gr 2 en 3 tumoren en o.b.v. leeftijd of risicofactoren (bijvoorbeeld gr 3 1p-19q).

In de adjuvante setting na radiotherapie wordt de kuur 1x per 8 weken gegeven. In de palliatieve setting, waarbij er niet direct tevoren radiotherapie is gegeven wordt de kuur 1x per 6 weken gegeven. De dosering van de medicatie is overigens hetzelfde.

Procarbazine (Natulan): capsules van 50 mg, dosis verspreid over de dag in 3x. Let op kans allergische reactie huid.  Combineer niet met tyramine bevattend voedsel, zoals rode wijn, rijpe kaas of bananen want o.b.v. mono-amine-oxidase effect kans op hypertensieve crise. Ook niet combineren met alcohol i.v.m. disulfiram effect met ontstaan klachten van hoofdpijn, opvliegers/flushes en zweten.

CCNU (lomustine):  capsules van 40 mg, max. 5 capsules ineens = 200 mg, voor de nacht op een lege maag innemen.

Vincristine: kort infuus op de dagbehandeling

Behandelingen palliatief

Studies 

Voor een actueel overzicht van lopende studies zie:  onderzoekbijkanker.nl – Oncologisch Netwerk Friesland

Standaardbehandelingen

Temozolomide

Toelichting

1^e kuur temozolomide 150mg/m² (dag 1 tot en met dag 5). Daarna 2^e-12^e kuur 200mg/m² (dag 1 tot en met dag 5).

PCV

Toelichting

In de adjuvante setting na radiotherapie wordt de kuur 1x per 8 weken gegeven. In de palliatieve setting, waarbij er niet direct tevoren radiotherapie is gegeven, wordt de kuur 1x per 6 weken gegeven. De dosering van de medicatie is overigens hetzelfde.

Procarbazine (Natulan): capsules van 50 mg, dosis verspreid over de dag in 3x. Let op kans allergische reactie huid. Combineer niet met tyramine bevattend voedsel, zoals rode wijn, rijpe kaas of bananen want o.b.v. mono-amine-oxidase effect kans op hypertensieve crise. Ook niet combineren met alcohol i.v.m. disulfiram effect met ontstaan klachten van hoofdpijn, opvliegers/flushes en zweten.

CCNU (lomustine):  capsules van 40 mg, max. 5 capsules ineens = 200 mg, voor de nacht op een lege maag innemen.

Vincristine: kort infuus op de dagbehandeling.

CCNU

Toelichting

CCNU (lomustine) capsules van 40 mg, max. 5 capsules ineens = 200 mg, voor de nacht op een lege maag innemen.

Begeleidende behandelingen

Dexamethason

Toelichting

Neurologen regelen dexamethasonbeleid. Zij overleggen zo nodig met huisarts, radiotherapeut en internist-oncoloog. Glucose controle i.v.m. risico steroïddiabetes in eerste instantie via neuroloog, waarbij tijdens de chemotherapiefase dit aan de internist-oncoloog overgedragen kan worden. Bij alleen dexamethason is geen maagprofylaxe nodig, maar indien dexamethason gecombineerd wordt met Acetylsalicylzuur of een NSAID is het risico veel hoger op bijwerkingen en is er een indicatie om een ppi toe te voegen. Patiënt actief over dit risico informeren.