Epitheliaal ovariumcarcinoom (eierstokkanker epitheliale type)

Medische informatie

Versie:
2.4
Publicatiedatum:
18 mei 2020

Achtergrondinformatie

De diagnose epitheliaal ovariumcarcinoom wordt gesteld door de gynaecoloog. Indeling bij het epitheliale type ovariumcarcinoom gaat volgens de FIGO classificatie. De tumor wordt meestal in het 3e of 4e FIGO stadium vastgesteld. Epitheliaal ovariumcarcinoom laag risico is FIGO-stadium I t/m IIa en hoog risico is FIGO stadium IIb t/m IV. Iedere patiënt met deze diagnose heeft een verwijsindicatie voor genetische diagnostiek op BRCA1/2. Dit kan relevant zijn voor profylactische adviezen van de familie, maar ook voor de 2e lijn en verdere lijn behandeling en voor trialdeelname van de patiënte zelf.

De gynaecoloog is hoofdbehandelaar en primair verantwoordelijk voor de oncologische registratie.

Alle patiënten worden besproken op de wekelijkse Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking. Hierbij is een internist-oncoloog als vertegenwoordiger van de Friese ziekenhuizen aanwezig. Aanmelding voor deze bespreking gaat in principe via de gynaecoloog, maar kan ook door een internist-oncoloog in overleg met gynaecoloog of radiotherapeut die bij deze bespreking betrokken zijn plaatsvinden.

Operaties voor primaire debulking of intervalchirurgie vinden niet in de Friese ziekenhuizen plaats, maar op de klinische afdeling gynaecologie-oncologie van het UMCG. De hoofdbehandelaar gynaecoloog is verantwoordelijk voor de eerste overdracht van gegevens. Indien neo-adjuvante chemotherapie en beoordeling intervalchirurgie, dan wordt de informatie over bijwerkingen, fitheid patiënt en respons op de behandeling door de internist-oncoloog die de chemotherapie geeft rechtstreeks per brief doorgeven aan de gynaecoloog-oncoloog van het UMCG. De gynaecoloog-oncoloog van het UMCG bespreekt de patiënt in het MDO in het UMCG en is verantwoordelijk voor het bespreken van het plan met de patiënt. In die situatie, dat in het MDO van het UMCG besloten wordt dat de patiënt niet voor chirurgie in aanmerking komt en er sprake is van een palliatieve situatie, dan zal de gynaecoloog rechtstreeks met de internist-oncoloog afstemmen wie de informatie met de patiënt bespreekt. Dit om te voorkomen, dat een kwetsbare patiënt naar het UMCG gaat, terwijl er geen chirurgische behandeloptie is. Postoperatief communiceert de gynaecoloog-oncoloog in het UMCG weer rechtstreeks met de internist-oncoloog die de chemotherapie geeft.

Indien er sprake is van een recidief epitheliaal ovariumcarcinoom, dan wordt de patiënt ook in de Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking besproken. Ook in deze situatie kan er sprake zijn van de combinatie van chemotherapie met chirurgie. Bij een platinumgevoelig recidief met respons op deze chemotherapie en BRCA1 of 2 somatische of genmutatie wordt een patiënt besproken in het MDO en is er registratie van de indicatie olaparib. Patiënten uit Friesland worden hiervoor naar Leeuwarden verwezen. Dit is conform de afspraken van het MCN (Managed Clinical Network). Er is een landelijke registratie m.b.t. het gebruik van olaparib. Indien de zorgverzekeraar de toediening van dit dure geneesmiddel niet vergoed, wordt op individuele basis overlegd hoe de patiënt aan dit middel komt. Indien er geen operatieve opties zijn en er alleen palliatieve zorg met of zonder chemotherapie, dan zal het hoofdbehandelaarschap aan de internist-oncoloog overgedragen worden. Bij uitzondering is radiotherapie of hormonale behandeling een zinvolle palliatieve optie.

Beoordeling voor deelname aan trials wordt besproken in de Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking en/of in het MDO gynaecologie UMCG.

 

Zie ook:

Zorgpad Ovariumcarcinoom

Behandelingen adjuvant/curatief

Voor FIGO stadium Ia en Ib wordt alleen bij niet goed gedifferentieerde tumoren ( graad II en III) en optimale debulking adjuvant 4 x carboplatine monotherapie gegeven. Voor FIGO stadium Ic t/m IV bestaat de curatieve behandeling uit de combinatie van chirurgie en chemotherapie. Het doel van chirurgie is een complete debulking. Dit betekent, dat de tumorresten na de operatie niet groter dan 1 cm mogen zijn. Chirurgie is meestal up-front en de chemotherapie wordt dan 6 x adjuvant gegeven en start tussen drie en vijf weken na de operatie. De 1e keuze hierbij is carboplatine/paclitaxel. Bij FIGO stadium Ic-IV is cisplatine/cyclofosfamide een alternatief indien de patiënt bekend is met neuropathie, omdat paclitaxel dan gecontra-indiceerd is. Na de adjuvante chemotherapie is het niet standaard om een CT-scan te verrichten. Ook CA-125 hoeft hierbij niet vervolgd te worden.

Bij incomplete primaire stadiering van een laag stadium ovariumcarcinoom is er discussie of adjuvante chemotherapie zinvol is. Eerder wordt dan voor een her-operatie gekozen, omdat de mogelijke winst van adjuvante chemotherapie ook het gevolg van onvolledige chirurgie kan zijn. Een goede stadiering is essentieel om over het type chemotherapie te beslissen. Indien er toch sprake was van onvolledige stadiering en wel besluit tot chemotherapie dan is de eerste keuze carboplatine/paclitaxel. Als alternatief wordt bij een laag stadium voor carboplatine monotherapie gekozen.

Als er primair twijfel is of een complete debulking haalbaar is wordt multidisciplinair gekozen voor neo-adjuvante chemotherapie, gevolgd door zo mogelijk intervaldebulking en postoperatieve chemotherapie. 1e keuze is hierbij ook carboplatine/paclitaxel. Bij FIGO stadium III-IV wordt bij uitzondering als eerste opstartkuur cisplatine/cyclofosfamide gebruikt om een snelle respons te bereiken. Hier is geen goed bewijs voor, maar de argumenten zijn kortere duur van neutropenie en trombopenie van dit schema t.o.v. paclitaxel/carboplatine en een 2e cyclus kan daarom sneller dan na drie weken gegeven worden. Evaluatie d.m.v. kliniek en CA-125 bij elke lab controle. CT onderzoek dient net voor de derde kuur te worden verricht. De operatie vindt bij voorkeur plaats 3-5 weken na de derde kuur. Indien geen chirurgie na de derde chemotherapie dan vindt er een nieuwe evaluatie plaats direct na de 4e kuur. Afhankelijk van het multidisciplinaire overleg kan in bijzondere gevallen alsnog besloten worden tot intervalchirurgie 3-5 weken na de 4e kuur. Chemotherapie wordt gestart 3-5 weken postoperatief en bestaat altijd uit 3 kuren.

Het is aangetoond dat intra peritoneale chemotherapie voor patiënten met FIGO stadium III ovariumcarcinoom (schema van Armstrong), die een complete of optimale debulking hebben ondergaan, waarbij de eventueel nog aanwezige intra peritoneale restlaesies ≤ 1 cm tot een betere ziektevrije en overall overleving leidt ten opzichte van de op dat moment geldende standaard: intraveneus cisplatin bevattende combinatietherapie. Intra peritoneale chemotherapie (IP) staat i.v.m. de toxiciteit echter ter discussie en wordt maar in een aantal centra in Nederland standaard aangeboden (NKI-AvL, UMCN). I.v.m. de aanzienlijke bijwerkingen ten gevolge van IP behandeling is buiten deze centra gekozen om de IP behandeling alleen in studieverband te geven.

 

Na afloop van de chemotherapie wordt de patiënt qua hoofdbehandelaarschap overgedragen aan de gynaecoloog, die patiënt in een follow-up schema de jaren erna controleert. Hierbij is routine lab of een CT-scan niet geïndiceerd en de follow up bestaat uit klinische controle met op indicatie vaginale echografie.

Studies/Named Patient Programs

Zie de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaard behandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met ovariumcarcinoom hiervoor in aanmerking komen.

SDM is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met andere maligniteiten.

 

Toelichting

Beoordeling voor deelname aan trials wordt besproken in de Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking en/of in het MDO gynaecologie UMCG voor starten van een behandeling.

Standaardbehandelingen

Carboplatine/Paclitaxel

Medicament

Dosis

Route

Dag

Carboplatine

AUC 6 ( 5-7)

i.v.

1

Paclitaxel

175 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Ovariumcarcinoom FIGO Ic t/m IV adjuvant of neoadjuvant, endometriumcarcinoom

Toelichting

AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de kreatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule.

Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Cisplatine/Cyclofosfamide

Medicament

Dosis

Route

Dag

Cisplatine

75 mg/m2

i.v.

1

Cyclofosfamide

750 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

1-6

Emetogeniteitsklasse

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

Alternatief voor carboplatine/paclitaxel bij neurotoxiciteit, 1e kuur FIGO stadium III-IV

Carboplatine

Medicament

Dosis

Route

Dag

Carboplatine

AUC 6 ( 5-7)

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

4

Emetogeniteitsklasse

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Ovariumcarcinoom FIGO stadium Ia en Ib.

Alleen niet bij goed gedifferentieerde tumor en optimale debulking adjuvant

Toelichting

AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de creatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule.

Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen Carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Behandelingen palliatief

Palliatieve behandelingen bij het ovariumcarcinoom kunnen worden onderscheiden in een recidief > 6 maanden na 1e behandeling = platinumgevoelig en een recidief < 6 maanden = platinumongevoelig. Daarnaast is het belangrijk om bij elke patiënt met hooggradig, sereus ovarium-, tuba-, of primair peritoneaal gerecidiveerd platinumgevoelige maligniteit te weten of er sprake is van een BRCA-1 of -2 genmutatie. Dit bepaalt de keuze van de 1e lijns (recidief) behandeling.

 

Indien er geen BRCA 1/2 genmutatie is, dan is het OCEAN schema eerste keus. Het OCEAN schema bestaat uit carboplatine-gemcitabine-bevacizumab (max. 10 cycli), gevolgd door onderhoudsbehandeling bevacizumab tot progressie. Winst van toevoeging van bevacizumab aan chemotherapie carboplatine en gemcitabine bij de behandeling van het platinumgevoelig bij gerecidiveerd ovarium carcinoom is aangetoond in de 1e lijn. Er is een toename van de PFS (mediane PFS: 12,4 versus 8,4 maanden; HR: 0,484;95% CI: 0,388-0,605; P < 0,0001). De toxiciteit is hanteerbaar en bestaat voornamelijk uit hypertensie en proteïnurie. Let op: als er sprake is geweest van chirurgie, dan i.v.m. risico op gestoorde wondgenezing en/of fistelvorming interval tussen operatie en bevacizumab 6 weken laten zijn.

 

Indien er wel een BRCA 1/2 genmutatie is, dan wordt gekozen voor het schema carboplatine/paclitaxel. Wanneer de patiënt op deze 6 kuren gerespondeerd heeft dan wordt gekozen voor een onderhoudsbehandeling met olaparib. Deze behandeling gaat door tot progressie of toxiciteit, als de patiënt ook tenminste een stabiele ziekte heeft onder de chemotherapie. Olaparib kan ook gegeven worden in een volgende lijn platinumgevoelig gerespondeerd ovariumcarcinoom als patienten dit niet al bij het eerste recidief hebben gekregen. Evaluatie d.m.v. lichamelijk onderzoek en per kuur bloedonderzoek (bloedbeeld, chemie en CA-125) en na 3-4 cycli beeldvorming. Indien het OCEAN-schema met name i.v.m. contra-indicatie tegen bevacizumab (proteïnurie, hypertensie) niet gegeven kan worden heeft monotherapie carboplatine in 1e lijn de voorkeur.

 

Het OCEAN schema kan bij  aanwezigheid BRCA genmutatie en nog platinum-gevoelig gevoelig recidief na de parpremmer ingezet worden. Carboplatin/paclitaxel of monotherapie carboplatin gevolgd door een parpremmer kan bij afwezigheid BRCA genmutatie na het OCEAN schema ingezet worden.

 

Carboplatine monotherapie kan ook hergebruikt in 2e lijn en verder, maar dit is afhankelijk van de reactie op een eerder gegeven platinum-bevattend schema, en er moet nog steeds sprake zijn van een platinum-gevoelig recidief.

Carboplatin/paclitaxel wordt hergebruikt in de 2e lijn en verder en dit is vooral belangrijk indien bij een eerdere behandeling een zeer goede reactie en snelle respons op dit schema is geweest en nog afwezigheid van neurotoxiciteit.

 

Patiënten met een platinum-ongevoelige tumor hebben 12% tot 15% kans op respons op niet platina bevattende chemotherapie en 30% kans op stabiele ziekte. De tijd tot progressie voor deze patiënten ligt tussen de 12 tot 22 weken.

 

Liposomaal doxorubicine wordt gebruikt als 1e keus bij platinum ongevoelig recidief maar kan ook in verdere lijn gegeven.

Etoposide wordt gebruikt bij platinum-ongevoelig recidief in een verdere lijn na liposomaal doxorubicine of bij contra-indicaties tegen liposomaal doxorubicine.

 

Topotecan wordt gebruikt bij platinumongevoelig recidief in een verdere lijn.

 

Endocriene behandeling kan bij recidief ovariumcarcinoom gegeven worden indien contra indicaties tegen chemotherapie of, gezien de beperkte toxiciteit, bij bijvoorbeeld oudere patiënten en met name bij patiënten die een rustig beloop van gerecidiveerd ovariumcarcinoom hebben.

Studies / Named Patient Programs

Zie de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaard behandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met ovariumcarcinoom hiervoor in aanmerking komen.

SDM is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met andere maligniteiten.

Standaardbehandelingen platinum-gevoelig (recidief > 6 mnd.)

Carboplatine/Gemcitabine/Bevacizumab (Ocean)

Medicament

Dosis

Route

Dag

Carboplatine

AUC 4

iv

1

Gemcitabine

1000 mg/ m2

iv

1+8

Bevacizumab

10 mg/kg

iv

1

Bevacizumab onderhoud 15 mg/kg, dag 21 na 10 cycli carboplatine/ gemcitabine/ bevacizumab: het zogeheten OCEAN schema

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

10

Emetogeniteitsklasse

hoog (risico > 90%)

Indicatie(s)

platinum-gevoelig recidief ovariumcarcinoom (> 6mnd)

Toelichting

1e keus bij afwezigheid van BRCA1/2 somatische of genmutatie en platinumvrij interval > 6 maand. Volgende lijns optie  bij progressie na plaitinumhoudende chemotherapie en parpremmer en nog platinumvrij interval > 6 maand.

 

AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de creatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule.

Carboplatine palliatief

Medicament

Dosis

Route

Dag

Carboplatine

AUC 5 (evt. 6)

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

28

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Recidief ovariumcarcinoom > 6mnd., cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom

Toelichting

Voor carboplatine/paclitaxel wordt gekozen worden als een snelle respons nodig is en er nog geen neurotoxiciteit aanwezig is en voor monotherapie carboplatin indien neurotoxiciteit aanwezig is.

AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de creatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule.

Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Carboplatine/Paclitaxel palliatief

Medicament

Dosis

Route

Dag

Carboplatine

AUC 6 ( 5-7)

i.v.

1

Paclitaxel

175mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

matig (risico 30-90%)

Indicatie(s)

Recidief ovariumcarcinoom, > 6mnd ( = platinumgevoelig), cervixcarcinoom, endometriumcarcinoom 

Toelichting

Voor carboplatine/paclitaxel wordt gekozen worden als een snelle respons nodig is en er nog geen neurotoxiciteit aanwezig is en voor monotherapie carboplatin indien neurotoxiciteit aanwezig is.

AUC= Area Under Curve, en wordt gebruikt bij de berekening van carboplatine dosering de creatinine klaring wordt berekend met de Cockroft Gault formule en de carboplatine dosering wordt vervolgens berekend volgens de Calvert formule.

Wereldwijd worden verschillende AUC doseringen carboplatine gebruikt. Meest gangbaar is AUC 6, maar keuze AUC 5-7 o.b.v. toxiciteit en afronding mag per individuele patiënt gemaakt worden.

Parpremmer Olaparib of niraparib na platinumhoudende chemotherapie

Medicament

Dosis

Route

Dag

Olaparib

2 x 300 mg per dag

p.o.

Continue

Niraparib

1x daags 300 mg

 

 

Duur cyclus (dagen)

Continu tot progressie of toxiciteit

Aantal cycli

afhankelijk van respons en toxiciteit

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Platinum gevoelig, recidief ovariumcarcinoom BRCA 1/2 kiembaan en/of somatische mutatie

Toelichting

Start 8 weken na minimaal 4 en bij voorkeur 6 x carboplatine of carboplatine-paclitaxel kuren, indien patiënte gerespondeerd heeft op de chemo. Er mag geen sprake zijn van anemie/myelodysplasie. Duur geneesmiddel. Mag in 1e-4e lijn gestart worden zolang er sprake is van platinumgevoelig epitheliaal ovariumcarcinoom.

 

Olaparib start 2 d.d. 300 mg, de dosis kan worden verlaagd tot 200 mg 2 ×/dag en zo nodig verder tot 100 mg 2×/dag op basis van bijwerkingen.

 

Niraparib startdosis 1x daags 300mg

Tamoxifen

Medicament

Dosis

Route

Dag

Tamoxifen

20 mg

p.o.

 1 d.d.1

Duur cyclus (dagen)

Continue tot progressie of toxiciteit

Aantal cycli

n.v.t.

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Palliatieve behandeling ovariumcarcinoom (platinum-gevoelig en platinum-ongevoelig)

Standaardbehandelingen platinum-ongevoelig (recidief < 6 mnd.)

Liposomaal doxorubicine

Medicament

Dosis

Route

Dag

Liposomaal doxorubicine

50 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

28 dagen

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

Recidief ovariumcarcinoom platinum-ongevoelig < 6 mnd.

Etoposide

Medicament

Dosis

Route

Dag

Etoposide

100 mg

p.o.

1-15

Duur cyclus (dagen)

21 dagen

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

Recidief ovariumcarcinoom platinum-ongevoelig < 6 mnd.

Topotecan

Medicament

Dosis

Route

Dag

Topotecan HCL (= Hycamtin®) 

1,5 mg/m2

i.v.

1

Duur cyclus (dagen)

21 dagen

Aantal cycli

6

Emetogeniteitsklasse

laag (risico 10-30%)

Indicatie(s)

Recidief ovariumcarcinoom. platinum-ongevoelig < 6 mnd.

Tamoxifen

Medicament

Dosis

Route

Dag

Tamoxifen

20 mg

p.o.

 1 d.d.1

Duur cyclus (dagen)

Continue tot progressie of toxiciteit

Aantal cycli

n.v.t.

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Palliatieve behandeling ovariumcarcinoom ( platinum-gevoelig en platinum-ongevoelig)

Begeleidende behandelingen

Studies / Named Patient Programs

Zie de niet tumorspecifieke informatie en studies CPCT (Center Personalized Cancer Treatment) en SDM (Shared Decision Making).

CPCT is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar zodra er geen standaard behandelingen beschikbaar zijn, dan kunnen ook patiënten met ovariumcarcinoom hiervoor in aanmerking komen.

SDM is een niet specifiek op het ovariumcarcinoom gerichte studie, maar betreft ook patiënten met andere maligniteiten.

 

Toelichting

Beoordeling voor deelname aan trials wordt besproken in de Friese gynaecologie-oncologie patiëntenbespreking en/of in het MDO gynaecologie UMCG voor starten van een behandeling.

Standaardbehandelingen

Dexamethason i.v.

Medicament

Dosis

Route

Dag

Dexamethason

2 x 8 mg

i.v.

1-4

Duur cyclus (dagen)

4

Aantal cycli

1

Emetogeniteitsklasse

minimaal (risico < 10%)

Indicatie(s)

Subileus bij paralytische ileus bij ascites en recidief ovariumcarcinoom

Toelichting

In kader palliatief beleid. Bij dexamethason glucose controle. Bij dexamethason en NSAID of acetylsalicylzuur maagprofylaxe d.m.v. protonpompremmer starten.